Cómo guiar al rebaño: 3 reglas sencillas para mejorar el flujo de pacientes en todo el hospital
Por qué es importante
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Establecer objetivos mensurables es una práctica de gestión clásica para impulsar el rendimiento operativo. En algunos casos, este enfoque ha dado resultados, pero los objetivos también han tenido consecuencias no deseadas. En el Servicio Nacional de Salud (NHS), se ha evaluado y criticado ampliamente un objetivo que pone un límite a la cantidad de tiempo que los pacientes pueden pasar en el departamento de emergencias. Al revisar el uso de metas, la Fundación para la Salud concluye : “Las metas son un medio para lograr avances en relación con una prioridad, pero no todas las prioridades se prestan a una meta”.
Figura 1. Porcentaje de pacientes ingresados y dados de alta que abandonaron el departamento en los periodos de tiempo desde su llegada. En el eje Y está el porcentaje de pacientes; en el eje X está el tiempo (en minutos) en el servicio de urgencias.
Los datos que se muestran arriba para la mayoría de los hospitales siguen un patrón similar: a medida que se acerca el objetivo de 4 horas, muchos pacientes ingresan en el hospital, con un ligero aumento en los dados de alta, ya que los proveedores se apresuran a cumplir el objetivo. Como resultado, el objetivo lleva a los médicos a trasladar a los pacientes a través del sistema en el último minuto posible, lo que podría resultar en admisiones innecesarias. En algunos casos, puede incluso disminuir la urgencia con la que los pacientes son admitidos o dados de alta, ya que les transmite a los proveedores que cualquier tiempo en el servicio de urgencias inferior a cuatro horas es aceptable.
Los objetivos establecidos por la dirección pueden ayudar a indicar la magnitud del cambio requerido, pero a menudo se utilizan en exceso. De hecho, WE Deming, el pensador de la gestión que ayudó a fundar el campo de la mejora de la calidad, señala que los objetivos son problemáticos en uno de sus famosos 14 puntos para la gestión . El punto número 11 es “eliminar consignas, exhortaciones y metas para la fuerza laboral pidiendo cero defectos y nuevos niveles de productividad”.
¿Por qué? Los objetivos que exigen un desempeño más allá de la capacidad del sistema pueden generar distorsiones como vemos en el ejemplo del ED. En The New Economics , Deming describió tres formas de alcanzar un objetivo sin mejorar el sistema:
- Redefinir los términos : en el ejemplo del servicio de urgencias, esto podría implicar admitir pacientes en espacios de pasillo en lugar de camas de unidad designadas.
- Distorsión y falsificación : en el flujo de pacientes, esto podría implicar el envío de datos inexactos.
- Aumento de costos : por ejemplo, las unidades podrían agregar camas, personal u otros recursos innecesarios.
En una cultura donde la rendición de cuentas es una estrategia de gestión clave, el personal suele recurrir a uno de estos enfoques para alcanzar un objetivo .
El estudio de sistemas complejos proporciona un marco para comprender por qué los objetivos pueden no ser la mejor estrategia para impulsar la mejora. El flujo de pacientes en todo el hospital es un ejemplo de un sistema complejo con partes y procesos interconectados: el departamento de emergencias solo puede admitir pacientes si hay camas disponibles en otras unidades, por lo que las altas retrasadas de esas unidades tienen un impacto enorme en los tiempos de espera del departamento de emergencias, para proporcione sólo un ejemplo.
Más información: Hospital Flow Professional Development Program de IHI Hospital Flow
Para mejorar el flujo hospitalario sin distorsiones, los líderes deben observar todo el sistema de procesos de atención, no sólo el desempeño dentro de las unidades de atención de pacientes individuales o de subgrupos de pacientes. El pensamiento sistémico requiere ver la organización como dinámica: adaptable a las necesidades de los pacientes y compuesta por médicos y personal, departamentos, unidades de atención al paciente, infraestructura y procesos interdependientes, todos trabajando hacia un propósito común. La optimización de un sistema requiere orquestar los esfuerzos de todos los componentes del sistema para lograr un flujo de pacientes en todo el hospital.
Junto con estrategias de mejora de la calidad, la adopción de unas pocas “ reglas simples ” puede catalizar una visión sistémica para guiar la toma de decisiones y la acción. La investigación sobre sistemas complejos ha descubierto que reglas simples pueden conducir a altos niveles de rendimiento de un sistema. El comportamiento de una bandada de pájaros en vuelo es un ejemplo de este fenómeno.
El comportamiento de las bandadas está controlado por tres reglas simples :
- Separación : evite aglomerar a los vecinos.
- Alineación : Diríjase hacia el rumbo promedio de los vecinos.
- Cohesión : Diríjase hacia la posición promedio de los vecinos.
Con estas tres reglas simples, la bandada se mueve de manera armoniosa, creando movimientos e interacciones complejos que de otra manera serían extremadamente difíciles de lograr.
¿Podemos encontrar reglas simples como estas para optimizar el flujo de pacientes en todo el hospital? Estas normas deberían proporcionar orientación y una visión a los médicos y al personal, pero no deberían ser soluciones prescriptivas. Proponemos la adopción de estas tres reglas simples para lograr un flujo de pacientes en todo el hospital :
- Atención adecuada, lugar adecuado : los pacientes son ubicados en la unidad clínica adecuada junto con el equipo clínico con experiencia en enfermedades o afecciones específicas.
- Momento adecuado : no debe haber demoras superiores a dos horas en la progresión del paciente de una unidad hospitalaria o área clínica a otra, según los criterios de preparación clínica. Por ejemplo, los pacientes deben ser trasladados en un plazo de dos horas desde el servicio de urgencias a una unidad de internación, en un plazo de una hora desde una PACU a una unidad quirúrgica, y dados de alta para recibir atención domiciliaria o comunitaria en un plazo de dos horas.
- Capacidad operativa : los equipos deben asegurarse de que cada unidad o área clínica tenga capacidad operativa al comienzo de cada día. Por ejemplo, una unidad debe tener una o dos camas disponibles y contar con personal a las 7:00 a. m. según los patrones de demanda de los pacientes.
Estas reglas simples no están destinadas a juzgar ni a rendir cuentas. Más bien, pueden formar la base de una filosofía de flujo en todo el hospital que una a todo el personal y los departamentos con un propósito común. Pueden proporcionar la base para reuniones de flujo diario para gestionar la progresión segura y oportuna de los pacientes en todo el hospital.
Lo más importante es que pueden formar la base para el aprendizaje y la mejora a través de metodologías de mejora de la calidad. La medición de cada regla proporciona datos para conocer los problemas de flujo en todo el hospital. El equipo de liderazgo ejecutivo, que es en última instancia responsable de lograr el flujo de pacientes en todo el hospital, puede crear un sistema de aprendizaje en todo el hospital para comprender las fallas en el cumplimiento de estas reglas simples y enfocar los esfuerzos de mejora en mitigar las fallas, incluso a través de gráficos de ejecución y gráficos de control . como los que aparecen a continuación.
La gestión de las operaciones hospitalarias para cumplir con los objetivos a menudo conduce a soluciones alternativas y otras distorsiones del sistema. En cambio, adoptar reglas simples y un sistema de aprendizaje para todo el sistema puede ser una estrategia más eficaz para que los sistemas complejos logren un flujo de pacientes en todo el hospital.
Lloyd P. Provost es estadístico y asesor senior de mejora en Associates in Process Improvement. Patricia Rutherford, RN, MS, es vicepresidenta del Institute for Healthcare Improvement.
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