Utilisation de contrôles de la tension artérielle à domicile et de rappels par SMS pour réduire la mortalité maternelle post-partum

Pourquoi c'est important

Photo de Jae Park | Unsplash

Les troubles hypertensifs post-partum représentent un risque sérieux pour la santé des nouvelles mères. Près de 75 % des décès maternels liés aux troubles hypertensifs surviennent pendant la période post-partum. Compte tenu de ces risques, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommande une surveillance étroite des patientes souffrant de troubles hypertensifs pendant les 72 premières heures suivant l'accouchement, puis 7 à 10 jours après l'accouchement.  

Depuis une décennie, le service d'obstétrique de l'hôpital de l'Université de Pennsylvanie (HUP) tente de réduire ces risques en mesurant la tension artérielle des patients après leur sortie de l'hôpital. Leurs efforts initiaux pour que les patients reviennent au cabinet pour un contrôle de la tension artérielle en personne peu de temps après leur sortie ont donné des résultats décevants. Mais au lieu de se décourager, l'équipe a remanié son approche et a finalement mis au point un programme extrêmement réussi appelé Heart Safe Motherhood.  

L'hôpital de l'Université de Pennsylvanie fait partie de la communauté d'apprentissage sur l'élimination des inégalités et la réduction de la morbidité et de la mortalité post-partum de l'Institute for Healthcare Improvement (IHI) . Les participants se concentrent sur l'amélioration des processus cliniques et administratifs pour assurer des soins et un soutien post-partum plus sûrs et plus équitables pour les mères noires et les personnes qui accouchent.  

Le premier programme de réduction de l'hypertension post-partum de HUP a été lancé en 2012 lorsque l'équipe a mis en place une clinique hebdomadaire pour les patientes atteintes d'un trouble hypertensif, qui pouvaient venir vérifier leur tension artérielle. « Nous nous sommes concentrés sur les patientes à haut risque qui risquaient de développer une maladie hypertensive persistante », a déclaré le Dr Adi Hirshberg, directeur des services obstétricaux. Malgré des tests hebdomadaires, quotidiens et même sans rendez-vous, les taux de fréquentation de la clinique étaient faibles et ils ont constaté d'importantes disparités raciales dans leurs données. Entre 2012 et 2014, le taux de fréquentation des patientes noires était de 24,1 %, contre 42,5 pour les patientes non noires.  

« Nous avons essayé différentes solutions, se souvient Hirshberg. Nous avons essayé de nous rappeler par SMS et par téléphone. » Mais rien ne semblait fonctionner. Le faible taux de présence n’était pas entièrement surprenant, se sont rendu compte Hirshberg et ses collègues. Étant donné les difficultés qu’il y a à sortir de la maison pour s’occuper d’un nouveau-né – en particulier pour les personnes confrontées à des problèmes de transport et de garde d’enfants –, il est compréhensible qu’une prise de tension artérielle de cinq minutes n’ait pas semblé utile à de nombreux patients. De plus, même lorsqu’ils venaient à la clinique, la solution n’était pas parfaite, car la morbidité peut survenir avant la période de 7 à 10 jours. L’équipe a noté que certains patients étaient réadmis avant même la date prévue de leur arrivée à la clinique.

Ils ont commencé à réfléchir à la façon de mesurer la tension artérielle tout en permettant aux patients de rester à la maison. « Nous avons réalisé que nos patients avaient des téléphones portables et que la plupart d’entre eux étaient jeunes, en âge de procréer et aimaient envoyer des SMS », a déclaré Hirshberg. « Nous avons donc décidé d’utiliser une approche par SMS. »  

À partir d’un petit échantillon de patients, ils ont donné à chacun un brassard de tensiomètre et leur ont dit qu’ils recevraient des SMS après leur sortie leur demandant de prendre leur tension artérielle à 8 heures et d’envoyer la mesure. À 13 heures, ils recevraient un autre SMS leur demandant d’envoyer à nouveau leur tension artérielle. Les taux de réponse initiaux étaient encourageants, mais il y avait encore place à l’amélioration.  

En s’appuyant sur ce concept, ils ont réalisé six cycles de Plan-Do-Study-Act (PDSA ) . Ils ont essayé d’envoyer des SMS de rappel à des heures normales, de distribuer un dépliant d’information aux patients à la sortie de l’hôpital, de personnaliser les messages (par exemple, « Bonjour, Alex, il est temps de vérifier votre tension artérielle »), d’accroître la flexibilité (en laissant le patient choisir quand recevoir les SMS), de lui donner un message de rappel de « pause » et de « compte à rebours » (par exemple, « il reste deux jours ») et d’envoyer des messages à des personnes de soutien identifiées. Chacun de ces cycles comprenait de cinq à sept patients. À la fin de chaque itération, l’équipe a interrogé les patients pour obtenir leur avis. Les SMS personnalisés n’ont pas eu beaucoup d’effet, mais les cinq autres stratégies ont été très efficaces, de sorte que l’équipe les a toutes intégrées.  

Après avoir atteint un taux de réponse de 70 à 80 %, l’équipe a décidé de passer à l’échelle supérieure. Au cours des premiers cycles PDSA , Hirshberg envoyait des SMS et répondait elle-même aux mesures de la tension artérielle. Pour atteindre davantage de patients, les messages devaient être automatisés. L’équipe s’est associée à Way to Health (W2H) , une plateforme Web visant à soutenir les interventions de changement de comportement durables affiliées à Penn Medicine.  

Le programme Heart Safe Motherhood est désormais pleinement opérationnel dans les cinq hôpitaux obstétriques de Penn Medicine. Les infirmières et les autres membres du personnel identifient les patientes éligibles et les inscrivent dans le dossier médical électronique (DME) avant leur sortie. Les patientes reçoivent ensuite des SMS automatiques le matin et l'après-midi pendant 10 jours pour leur demander de vérifier leur tension artérielle, à partir du lendemain de leur sortie. En fonction des résultats, la patiente reçoit un retour d'information automatisé. Si la mesure est normale, elle reçoit la bonne nouvelle. Si elle est légèrement élevée mais pas grave, elle est informée qu'une surveillance continue est importante mais qu'aucune action n'est requise immédiatement. Si la mesure est dans la plage grave, la patiente est invitée à la vérifier à nouveau, et Hirshberg (ou un autre prestataire de services obstétriques) est simultanément informé, ce qui déclenche un appel à la patiente pour déterminer les prochaines étapes.  

Les résultats ont été remarquables. Comparé à la clinique, où 43 % des patients ont fait vérifier leur tension artérielle dans les 10 jours, Heart Safe Motherhood a atteint 90 %. Ils ont également constaté une réduction des visites aux urgences, une augmentation de la fréquentation des visites post-partum et une diminution des réadmissions à l’hôpital pour hypertension post-partum. De plus, le programme de messagerie texte a éliminé la disparité raciale qui existait dans les taux de fréquentation de la clinique. En fait, le taux pour les patients noirs – 93 % – était légèrement supérieur au taux pour les patients non noirs (91 %).  

« Nos résultats ont été vraiment impressionnants, et le système de santé l’a adopté dans tous les hôpitaux obstétricaux de notre système », a déclaré Hirschberg. « Nous avons enregistré plusieurs centaines de milliers de prises de tension artérielle et l’engagement des patients est supérieur à 90 % dans tous les sites. » Bien qu’il y ait des coûts initiaux, il y a aussi des économies grâce à la réduction des réadmissions, de la durée de séjour et de la morbidité. « Le programme semble s’autofinancer à terme », a-t-elle déclaré. Hirshberg reconnaît que son hôpital a les avantages d’une grande institution, en termes de financement et d’infrastructure, « mais j’espère que nous pourrons tirer des leçons de ce que nous avons appris. »  

La communauté d'apprentissage sur l'élimination des inégalités et la réduction de la morbidité et de la mortalité post-partum de l'IHI est financée par Merck for Mothers, l'initiative mondiale de Merck visant à créer un monde où aucune femme ou personne en train d'accoucher ne doit mourir en donnant la vie.  

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