Pourquoi développer la « résilience » individuelle ne suffit pas à guérir les blessures morales

Pourquoi c'est important

Pendant la pandémie de COVID-19, les professionnels de la santé ont souvent été qualifiés de « héros » partant « au combat ». Dans son travail, Wendy Dean, docteure en médecine, a établi des comparaisons nuancées et troublantes entre le personnel de santé et les vétérans de l’armée. En tant que présidente et cofondatrice de Moral Injury of Healthcare, Dean a beaucoup écrit et parlé sur le préjudice moral – un concept utilisé pour la première fois en référence aux vétérans de la guerre du Vietnam – et sa prévalence dans les soins de santé. Dans l’entretien suivant, elle discute de ce qui sera plus efficace que de traiter l’épuisement professionnel et le préjudice moral comme des problèmes spécifiques aux individus. Dean était l’une des principales conférencières au IHI Patient Safety Congress.

Comment définissez-vous le préjudice moral dans les soins de santé ?

Il existe des définitions standard que j’aborderai dans un instant. Mais je pense que la façon la plus simple de comprendre ce concept dans un sens familier est de dire qu’il s’agit à la fois de savoir ce dont vos patients ont besoin et de ne pas pouvoir le leur procurer en raison de contraintes indépendantes de votre volonté. C’est ce que nous entendons sans cesse de la part de toutes sortes de cliniciens. Qu’ils soient infirmiers, travailleurs sociaux, physiothérapeutes ou médecins, ils disent : « Je sais ce que je devrais faire. Mais je ne peux pas le faire parce que telle ou telle chose me contraint. »

Il existe également deux définitions formelles. L’une d’elles est celle de Brett Litz . Selon lui, le préjudice moral consiste à perpétrer, à ne pas prévenir ou à témoigner d’un acte qui transgresse des convictions morales profondément ancrées. Dans le domaine de la santé, ces convictions morales profondément ancrées sont les serments que nous avons prêtés pour donner la priorité à nos patients.

L’autre définition est celle de Jonathan Shay, qui a publié Achilles in Vietnam en 1994. Il a déclaré que le préjudice moral est une trahison de la part d’une autorité légitime dans une situation à enjeux élevés. Dans le domaine des soins de santé, ces deux définitions sont utilisées.

En quoi le préjudice moral dans le domaine des soins de santé est-il différent de l’épuisement professionnel ?

Même si l'un mène à l'autre, ce n'est pas la même chose. Il existe de nombreuses routes qui mènent à l'épuisement professionnel, mais la voie principale est celle de la blessure morale.

Lorsque vous allez au travail tous les jours et que vous savez que vous allez devoir vous battre pour obtenir ce dont vos patients ont besoin, c'est épuisant – c'est le premier symptôme de l'épuisement professionnel. Lorsque vous constatez que, jour après jour, vous n'arrivez qu'à partiellement obtenir ce dont vos patients ont besoin, vous vous sentez très inefficace. C'est le deuxième symptôme de l'épuisement professionnel. Si cela se produit assez souvent pendant une période suffisamment longue, vous commencez à avoir du mal à voir vos patients souffrir. Vous commencez à vous éloigner d'eux parce qu'il est difficile de rester engagé et empathique quand vous savez qu'ils vont souffrir. Vous vous dépersonnalisez donc, ce qui est le troisième symptôme de l'épuisement professionnel.

Je suis très inquiète lorsque nous demandons aux gens de faire preuve de plus d’empathie, car parfois, cette distanciation est la seule protection qui leur reste. Si nous supprimons cette protection, nous laissons potentiellement quelqu’un sans défense psychologique, ce qui est une chose risquée.

Quels sont les parallèles que vous voyez entre les blessures morales subies par les anciens combattants et les professionnels de la santé ?

J'ai travaillé pour l'armée américaine, pas en tant que psychiatre, mais j'ai pu constater de mes propres yeux comment ils abordaient la crise du suicide chez les militaires pendant les guerres en Irak et en Afghanistan. J'ai commencé à voir de vrais parallèles, mais je n'étais pas disposé à faire ce lien parce que je n'avais jamais porté d'uniforme et je ne pouvais pas parler de manière authentique de la comparaison. Mais un article de Duke a récemment été publié qui comparait les deux expériences .

L'étude a révélé que les travailleurs de la santé et les militaires ont subi des préjudices moraux dans des proportions similaires pendant la pandémie de COVID-19. J'ai constaté que, tant pour les travailleurs de la santé que pour les militaires, les personnes se trouvaient dans des situations où elles avaient le sentiment que leurs dirigeants prenaient des décisions qui n'étaient pas dans leur intérêt, les mettaient en danger ou les empêchaient de prodiguer les soins qu'ils souhaitaient. Par exemple, au début de la pandémie, on a entendu parler d'organisations qui demandaient à leurs employés de ne pas porter de masques N95 pour ne pas effrayer leurs patients. Cette seule demande les exposait à un risque plus élevé, tout en leur demandant de mettre leurs patients en danger.

Le fait de mettre l’accent sur la résilience du personnel de santé permettra-t-il de remédier au préjudice moral ?

Il y a plusieurs façons de comprendre cela. Nous soupçonnons tous depuis longtemps que les professionnels de la santé sont très résilients, mais nous n'avons jamais eu de données pour le prouver jusqu'à ce que Colin West et ses collègues publient un article dans le JAMA en 2020. Ils ont validé le fait que les médecins sont nettement plus résilients que le travailleur américain moyen .

Je ne me limiterais pas aux médecins. Je pense que la plupart des personnes qui travaillent dans le secteur de la santé sont résilientes. Cela signifie que nous atteignons peut-être un point de rendement décroissant en essayant d’accroître la résilience d’une population déjà très résiliente. Il est également important de considérer que le niveau élevé de résilience n’a pas résolu la crise de détresse dans le secteur de la santé. West et ses collègues ont constaté que même un degré élevé de résilience ne protégeait pas les médecins de ce qu’ils appellent l’épuisement professionnel.

Je pense qu’il y a autre chose qui se passe. Former la résilience individuelle suppose une fragilité individuelle. Or, le préjudice moral est un problème systémique. Cela signifie que renforcer les murs individuels de la maison des soins de santé ne nous aidera peut-être pas. Nous les avons déjà suffisamment renforcés. Nous devons réparer l’ensemble du système. Ou, pour utiliser une autre analogie, nous avons un personnel de santé rempli de Lamborghini hautes performances. Nous leur demandons de circuler sur des routes parsemées de nids-de-poule et d’arbres tombés. Pour permettre aux Lamborghini de fonctionner à leur plein potentiel, nous devons réparer les nids-de-poule et dégager les arbres.

Comment pouvons-nous créer un système dans lequel le bien-être des patients est corrélé au bien-être des prestataires de soins de santé ?

Nous devons agir sur plusieurs niveaux à la fois. Nous avons essayé de remédier à la détresse dans le secteur de la santé en nous attaquant aux individus depuis longtemps, mais cela n’a pas fonctionné. Je pense presque tous les jours aux conversations que Simon Talbot [cofondateur de Moral Injury of Healthcare] et moi-même avons eues avec Don Berwick [président émérite et chercheur principal de IHI ]. La première chose que Don a dite et qui m’a marqué, c’est que nous ne pouvons pas progresser si nous ne coproduisons pas de solutions. Un élément d’une organisation ne peut pas résoudre l’ensemble. Nous devons tous travailler ensemble.

Don a également posé des questions importantes : que nous promettons-nous les uns aux autres, administrateurs, cliniciens et patients ? Quelles sont nos attentes ? Quels sont nos objectifs ? Comment pouvons-nous nous aider les uns les autres à y parvenir ? Comment pouvons-nous éliminer tous les obstacles aux conversations que nous devons avoir ? Comment pouvons-nous évoluer vers quelque chose de différent ?

Comment vos discussions sur les préjudices moraux ont-elles évolué pendant la pandémie ?

Les discussions ont pris de l’ampleur et sont devenues plus urgentes, mais je suis frappée de constater à quel point elles ressemblent à celles que j’avais avant la pandémie. J’ai récemment examiné le témoignage que j’ai fourni au Comité des hôpitaux du conseil municipal de New York le 24 février 2020. C’était juste avant la fermeture de la ville. L’audience portait sur la sécurité dans les services d’urgence de la ville de New York. Les recommandations que j’avais faites à l’époque sont les mêmes que celles que je fais aujourd’hui, et il s’agit de soutenir le personnel de santé, de lui demander ce dont il a besoin pour réussir et de lui fournir ce dont il a besoin chaque fois que cela est possible.

Des tendances se sont dégagées tout au long de la pandémie, et au cours des deux derniers mois, j'ai entendu certains thèmes à maintes reprises : je veux juste être le médecin de quelqu'un, et je ne peux pas l'être dans le secteur de la santé en ce moment. Je suis une employée de bureau de données. Je suis une coordinatrice. Je ne m'occupe pas des patients. Je veux me remettre à guérir.

Je crains que les personnes qui pourraient faire la plus grande différence [dans le système de santé] pensent qu’il suffit de surmonter la pandémie et de revenir à la normale. Mais le statu quo n’a jamais été suffisant, et il ne le sera donc plus une fois la pandémie terminée.

La pandémie nous a montré que nous n’avons pas à faire les choses comme nous les avons toujours faites. Si nous ne nous laissons pas enfermer dans les contraintes du passé, nous pouvons rapidement apporter des changements importants. Il ne faut pas oublier que le système de santé est capable d’évoluer rapidement.

Note de l'éditeur : cette interview a été modifiée pour des raisons de longueur et de clarté.

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