Por que isso importa
Depois de praticar como médico de atenção primária por 20 anos, ainda é assim que me vejo no coração. E é por isso que tenho observado as muitas mudanças na atenção primária ao longo dos anos com empatia e gratidão.
A pandemia da COVID-19 levou a grandes mudanças na atenção primária. A velocidade de aprendizado e mudança na atenção primária tem sido incrível. Após um grande deslocamento enquanto as práticas rapidamente se convertiam para a telessaúde, sinto que mais profissionais estão se tornando mais confortáveis com consultas virtuais.
Como paciente, eu diria que minha experiência com telemedicina foi melhor do que satisfatória. Meus últimos dois encontros como paciente com assistência médica foram virtuais e eu gostei de não ter que entrar no meu carro. Não tive que enfrentar o trânsito por 45 minutos. Não tive que ficar sentado em uma sala de espera.
Para um dos meus encontros, precisei da ajuda de vários especialistas diferentes, então nos encontramos no mesmo espaço virtual. Antes da COVID, isso raramente teria acontecido. Toda a comunicação ocorreu maravilhosamente. Estou ouvindo esse tipo de história de muitas pessoas.
Claro, o cenário não é tão animador. Financeiramente, muitas práticas de cuidados primários estão no limite agora, tentando superar a crise e se perguntando o que acontece depois da COVID. Uma pesquisa em Massachusetts descobriu que até 20% das práticas de cuidados primários estão pensando em fechar suas portas em um momento em que precisamos de mais cuidados primários, não menos.
Estamos em um ponto de inflexão importante. Com humildade e todo o respeito pela complexidade da situação, espero que nós, da área da saúde, possamos considerar as seguintes questões:
- Queremos voltar ao antigo normal? Ou podemos imaginar um novo e melhor normal? É terrivelmente difícil manter a energia e o otimismo quando você está sob o tipo de pressão que a assistência médica tem sofrido nos últimos anos e meses, mas a melhor maneira de sair desse atoleiro pode ser começar imaginando algo melhor.
- O que aprendemos com a COVID-19 que queremos manter? Eu, por exemplo, espero que possamos manter a mente aberta e o senso de criatividade que testemunhei.
- O que a atenção primária não precisa mais fazer? Acredito que a medicina de pagamento por serviço nos convenceu — com boas intenções — sobre hábitos de atendimento, periodicidade para verificações de acompanhamento, por exemplo, ou o plano de fazer mais testes do que pode ser realmente necessário. Desenvolvemos alguns hábitos sem muitas evidências para apoiá-los.
- O que tornaria o trabalho ainda mais satisfatório, tranquilo e integrado? Quais barreiras regulatórias e financeiras de pagamento estão no caminho? Qual sistema de pagamento seria útil? Quais novas formas de treinamento podem ajudar?
- Qual é o papel da atenção primária no enfrentamento do racismo? A COVID-19, o assassinato de George Floyd e o movimento Black Lives Matter nos obrigam a dar atenção ao problema crônico de 400 anos de equidade racial para afro-americanos e para muitos outros grupos excluídos ou marginalizados. As condições sociais — incluindo racismo estrutural, a persistência da pobreza e a alteridade — afetam fortemente os fardos da doença que tentamos abordar com os pacientes. Não podemos continuar ignorando ou apenas falando sobre racismo.
- Como abordaremos questões de acesso? Um estudo feito em uma população de pacientes do Medicare perguntou quantas pessoas têm acesso a um smartphone habilitado para a web ou a um computador que pode fazer uma videochamada. Dependendo do grupo demográfico, 20, 30 ou 40 por cento dos idosos não têm a tecnologia necessária. Pessoas de cor e aquelas que vivem em áreas rurais, especialmente afro-americanos e latinos, têm menos acesso a esses dispositivos. Pessoas que vivem em áreas rurais também podem não ter serviço de banda larga. Se vamos depender de cuidados virtuais, precisaremos fazer mudanças estruturais para garantir acesso equitativo.
- O que ajudará na sustentabilidade financeira da atenção primária? Acho que precisaremos de um novo modelo de financiamento que seja responsivo às condições que estamos enfrentando para o que suspeito ser pelo menos mais um ano de COVID, se não mais.
- Como seria se envolver com o redesenho da atenção primária? Quais são as maneiras de contribuir para as conversas que estão acontecendo agora sobre o que vem a seguir?
Essas questões não têm respostas fáceis, mas podemos procurar exemplos de possíveis caminhos a seguir. Por exemplo, tive o grande privilégio de estar envolvido por um tempo com um projeto visionário pré-COVID chamado Linking & Amplifying User-Centered Networks through Connected Health (Launch) . Ele foi criado pelo National Cancer Institute, a Federal Communications Commission, a University of Kentucky e a University of California, San Diego. O objetivo do LAUNCH era ver se era possível projetar cuidados de câncer de classe mundial para partes remotas dos Estados Unidos que enfrentam o desafio duplo de maiores taxas de mortalidade por câncer e menores níveis de acesso à banda larga. O projeto começou focando no oeste rural do Kentucky.
O LAUNCH descobriu que os desafios de atingir a “saúde conectada” (“o uso da tecnologia para facilitar a coleta, o fluxo e o uso eficientes e eficazes de informações de saúde”) são assustadores, mas podem ser superados. O pensamento sistêmico cooperativo é necessário para o sucesso porque colocar o especialista e o paciente on-line não é suficiente se eles não conseguirem uma conexão de internet forte e confiável.
Eu achava que o potencial desse tipo de esforço era enorme. Alguém poderia começar a imaginar que qualquer pessoa, em qualquer lugar — a um custo muito menor e com uma pegada de carbono muito menor — poderia ter acesso a orientação de câncer de classe mundial que era muito mais difícil de obter por meio de um sistema baseado em visitas.
Posso estar errado, mas acho que podemos obter alguns insights surpreendentes quando pesquisadores de serviços de saúde estudarem as mudanças na atenção primária desde o início da pandemia. Podemos ter nossas suposições desafiadas e aprender quais formas de assistência adiadas ou abandonadas eram realmente necessárias e quais não eram. Podemos descobrir que muito da telessaúde que está acontecendo é melhor, com ou sem COVID, e isso seria uma coisa boa para sair de toda essa situação trágica.
Donald M. Berwick, MD, MPP, FRCP, é presidente emérito e membro sênior do Institute for Healthcare Improvement.