Por qué es importante
Después de ejercer como médico de atención primaria durante 20 años, así es como me veo en el fondo. Y es por eso que he observado los numerosos cambios en la atención primaria a lo largo de los años con empatía y gratitud.
La pandemia de COVID-19 ha provocado cambios masivos en las primarias. La velocidad del aprendizaje y el cambio en la atención primaria ha sido asombrosa. Después de una gran dislocación mientras las consultas se convertían rápidamente a la telesalud, siento que cada vez más profesionales se sienten más cómodos con las visitas virtuales.
Como paciente, diría que mi experiencia con la telesalud ha sido más que satisfactoria. Mis dos últimos encuentros como paciente con atención médica han sido virtuales y me gustó no tener que subirme a mi automóvil. No tuve que luchar contra el tráfico durante 45 minutos. No tuve que sentarme en una sala de espera.
Para uno de mis encuentros necesité la ayuda de varios especialistas diferentes, por lo que nos reunimos en un mismo espacio virtual. Antes de la COVID, eso rara vez habría sucedido. Toda la comunicación fue maravillosa. Escucho este tipo de historias de muchas personas.
Por supuesto, el panorama no es todo color de rosa. Desde el punto de vista financiero, muchos consultorios de atención primaria están al límite en este momento, tratando de superar la crisis y preguntándose qué sucederá después de la COVID. Una encuesta realizada en Massachusetts encontró que hasta el 20 por ciento de los consultorios de atención primaria están pensando en cerrar sus puertas en un momento en que necesitamos más atención primaria, no menos.
Estamos en un importante punto de inflexión. Con humildad y el debido respeto por la complejidad de la situación, espero que en el sector de la salud podamos considerar las siguientes preguntas:
- ¿Queremos volver a la antigua normalidad? ¿O podemos imaginar una nueva y mejor normalidad? Es tremendamente difícil mantener la energía y el optimismo cuando estás bajo el tipo de presión que ha sufrido la atención médica en los últimos años y meses, pero la mejor manera de salir de este atolladero puede ser comenzar imaginando algo mejor.
- ¿Qué hemos aprendido del COVID-19 que queremos conservar? Yo, por mi parte, espero que podamos mantener la mentalidad abierta y el sentido de creatividad que he presenciado.
- ¿Qué ya no necesita hacer la atención primaria? Creo que la medicina de pago por servicio nos ha convencido, con buenas intenciones, sobre los hábitos en la atención, la periodicidad de los controles de seguimiento, por ejemplo, o el plan de realizar más pruebas de las que realmente sean necesarias. Hemos desarrollado algunos hábitos sin mucha evidencia que los respalde.
- ¿Qué haría que el trabajo fuera aún más satisfactorio, más fluido y más integrado? ¿Qué barreras regulatorias y financieras de pago se interponen en el camino? ¿Qué sistema de pago sería útil? ¿Qué nuevas formas de formación podrían ayudar?
- ¿Cuál es el papel de la atención primaria a la hora de abordar el racismo? La COVID-19, el asesinato de George Floyd y el movimiento Black Lives Matter nos obligan a prestar atención al problema crónico de la equidad racial que existe desde hace 400 años para los afroamericanos y para muchos otros grupos excluidos o marginados. Las condiciones sociales (incluido el racismo estructural, la persistencia de la pobreza y la otredad) afectan fuertemente las cargas de enfermedad que intentamos abordar con los pacientes. No podemos seguir ignorando o simplemente hablando del racismo.
- ¿Cómo abordaremos las cuestiones de acceso? Un estudio realizado en una población de pacientes de Medicare preguntó cuántas personas tienen acceso a un teléfono inteligente con acceso a Internet o a una computadora que pueda realizar una videollamada. Dependiendo del grupo demográfico, el 20, 30 o el 40 por ciento de las personas mayores no tienen la tecnología necesaria. Las personas de color y quienes viven en áreas rurales, especialmente los afroamericanos y los latinos, tienen menos acceso a estos dispositivos. Las personas que viven en zonas rurales también pueden carecer de servicio de banda ancha. Si vamos a depender de la atención virtual, necesitaremos realizar cambios estructurales para garantizar un acceso equitativo.
- ¿Qué ayudará a la sostenibilidad financiera de la atención primaria? Creo que necesitaremos un nuevo modelo de financiación que responda a las condiciones que enfrentamos durante lo que sospecho que será al menos otro año de COVID, si no más.
- ¿Cómo sería comprometerse con el rediseño de la atención primaria? ¿Cuáles son las formas de contribuir a las conversaciones que se están llevando a cabo en este momento sobre lo que viene después?
Estas cuestiones no tienen respuestas fáciles, pero podemos buscar ejemplos de posibles caminos a seguir. Por ejemplo, tuve el gran privilegio de participar durante un tiempo en un proyecto visionario anterior a COVID llamado Vincular y amplificar redes centradas en el usuario a través de la salud conectada (lanzamiento) . Fue creado por el Instituto Nacional del Cáncer, la Comisión Federal de Comunicaciones, la Universidad de Kentucky y la Universidad de California en San Diego. El objetivo de LAUNCH era ver si era posible proyectar atención oncológica de primer nivel a zonas remotas de los Estados Unidos que enfrentan el doble desafío de tasas de mortalidad por cáncer más altas y niveles más bajos de acceso a banda ancha. El proyecto comenzó centrándose en las zonas rurales del oeste de Kentucky.
LAUNCH descubrió que los desafíos de lograr una “salud conectada” (“el uso de tecnología para facilitar la recopilación, el flujo y el uso eficiente y efectivo de información de salud”) son enormes, pero se pueden superar. El pensamiento sistémico cooperativo es necesario para el éxito porque poner al experto y al paciente en línea no es suficiente si no pueden obtener una conexión a Internet sólida y confiable.
Pensé que el potencial de este tipo de esfuerzo era enorme. Uno podría empezar a imaginar que cualquier persona, en cualquier lugar (a un costo mucho menor y con una huella de carbono mucho menor) podría tener acceso a orientación sobre el cáncer de primer nivel que era mucho más difícil de obtener a través de un sistema basado en visitas.
Podría estar equivocado, pero creo que podríamos obtener algunas ideas sorprendentes cuando los investigadores de los servicios de salud estudien los cambios en la atención primaria desde el inicio de la pandemia. Es posible que cuestionemos nuestras suposiciones y descubramos qué formas de atención retrasadas o abandonadas eran realmente necesarias y cuáles no. Es posible que descubramos que gran parte de la telesalud que se está aplicando es mejor, con o sin COVID, y eso sería algo bueno que saldría de toda esta trágica situación.
Donald M. Berwick, MD, MPP, FRCP, es presidente emérito y miembro principal del Institute for Healthcare Improvement.
