Pourquoi c'est important
L’hémorragie obstétricale est l’une des principales causes de mortalité maternelle, représentant près d’un quart de tous les décès maternels dans le monde. L’hémorragie peut également être associée à une morbidité grave, comme une défaillance d’organe ou un choc septique, nécessitant dans de nombreux cas une hospitalisation prolongée. Cette pathologie nécessite également un examen approfondi des questions d’équité, car même si rien ne prouve qu’un groupe ethnique ou racial y soit plus prédisposé physiologiquement, les femmes noires souffrent de taux disproportionnellement élevés de mortalité et de morbidité liées à l’hémorragie.
Il y a plus de six ans, les dirigeants d’Atrium Health étaient déterminés à s’attaquer à ce problème. Atrium Health est un grand système du sud-est des États-Unis où plus de 37 000 naissances ont lieu chaque année. Fin 2013, l’équipe d’Atrium s’est lancée dans un projet d’amélioration de la qualité pour réduire la morbidité liée aux hémorragies. Le projet a été motivé en partie par la compréhension que la mortalité et la morbidité liées aux hémorragies sont hautement évitables. « Il est très important que nous puissions reconnaître et traiter rapidement les hémorragies », a déclaré Amy Bell, vice-présidente adjointe en charge de l’amélioration des performances. « Chaque minute compte et des vies peuvent changer à jamais lorsque les choses ne sont pas correctement identifiées et traitées. »
En novembre 2013, en collaboration avec le Florida Perinatal Quality Collaborative (FPQC), ils ont commencé à travailler. Heureusement, ils n’avaient pas eu de décès maternels récents, mais certaines hémorragies avaient entraîné des hystérectomies non planifiées, une complication de l’hémorragie qui peut être évitée si la condition est identifiée et traitée correctement en temps opportun. Par conséquent, leur objectif principal était de réduire le taux d’hystérectomies périnatales non planifiées. Pour commencer, ils ont identifié deux établissements pilotes : le Carolinas Medical Center et l’Atrium Health Pineville.
Les sites pilotes ont élaboré un protocole d’hémorragie obstétricale, en suivant les étapes suivantes :
- Examen de tous les cas d’hémorragie post-partum ;
- Rechercher les meilleures pratiques ;
- Création d’une boîte à outils pour l’hémorragie obstétricale ;
- Sensibiliser les coéquipiers et les prestataires aux nouvelles meilleures pratiques ;
- Déterminer les ressources spécifiques à l’établissement disponibles et les réévaluer continuellement pour détecter les opportunités d’amélioration.
L’un des éléments essentiels du projet consistait à s’assurer que les patients quantifiaient systématiquement la perte de sang (QBL) et suivaient avec précision le nombre d’hémorragies. La quantification de la perte de sang se fait en mesurant le sang et/ou en pesant les fournitures utilisées afin de fournir une évaluation plus précise de la perte de sang au lieu d’estimer la perte de sang en fonction d’une évaluation visuelle. Une fois qu’ils ont amélioré leur conformité au QBL, ils ont réalisé qu’ils avaient « beaucoup plus d’hémorragies que nous le pensions », a déclaré Bell. « Si vous n’avez pas mis en œuvre de protocole d’hémorragie, lorsque vous le ferez, vous constaterez une augmentation de votre taux d’hémorragie. »
En plus de reconnaître rapidement la maladie, il était essentiel de s’assurer que les prestataires disposaient des fournitures nécessaires au traitement. « Pour être efficaces, nous voulions rapprocher les fournitures du point d’utilisation », a déclaré Debbie Pasquarello, infirmière de la qualité. Ils ont obtenu un chariot rouge pour hémorragie, qui contient des fournitures de laboratoire et du matériel de transfusion sanguine, ainsi qu’une glacière sécurisée pour transporter les produits sanguins. Ils ont également élaboré un protocole pour les transfusions massives.
Un autre élément essentiel était la formation des prestataires, y compris la simulation pratique.
Atrium a pu acheter un mannequin haute fidélité et fournir des compétences et des exercices aux deux centres pilotes. Il a également fallu expliquer au personnel pourquoi ce travail était nécessaire. Le protocole était parfois considéré par le personnel comme « une chose de plus à faire ». Pour faire comprendre son importance, a déclaré Bell, « nous avons examiné les effets néfastes que l’hémorragie peut avoir sur la mère, le bébé et la famille ».
Les résultats de la mise en œuvre dans les sites pilotes comprenaient une réduction des hystérectomies péripartum non planifiées, une réduction du nombre de femmes transfusées avec un produit sanguin, une réduction des transfusions massives (supérieures ou égales à 4 unités) et une réduction des admissions maternelles en unité de soins intensifs pour hémorragie. Après des résultats très prometteurs dans les sites pilotes, l'étape suivante consistait à étendre l'initiative à l'ensemble du système. Le plan de diffusion, dirigé par la direction de l'obstétrique au niveau du système, consistait à créer des équipes interdisciplinaires et à élaborer des protocoles dans chaque établissement, à former les médecins et les infirmières et à acheter des chariots et autres fournitures nécessaires. Un autre élément important du plan de diffusion consistait à proposer une formation par simulation aux prestataires pour leur permettre de pratiquer différents scénarios. La communication des données était également essentielle.
Tout au long de ce processus, Atrium a utilisé le Model for Improvement , notamment les cycles Plan-Do-Study-Act (PDSA) , pour tester et améliorer la mise en œuvre des nouveaux éléments du processus. Par exemple, un outil d’évaluation des risques a été développé et ajouté au protocole. « Ce n’est pas quelque chose que l’on fait une fois pour toutes et que l’on résout ensuite », a déclaré Bell. « Nous utilisons toujours le cycle PDSA . »
Après la mise en œuvre à l’échelle du système, les résultats ont été remarquables. Les hystérectomies non planifiées liées à une hémorragie péripartum sont passées de 0,08 % en 2013 à 0,05 % en 2018. Pour quantifier la perte de sang, le taux est passé de 26,7 % en 2014 à 91,3 % en 2019. Pour exprimer ces chiffres en termes plus concrets : « Lorsque vous regardez la diminution », a déclaré Bell, « cela équivaut à 12 femmes en un an qui auraient pu subir une hystérectomie mais ne l’ont pas fait. »
Atrium s’efforce désormais de maintenir ces améliorations, grâce à une collaboration continue avec les médecins et les responsables infirmiers de tous les établissements. Tous les nouveaux diplômés des écoles d’infirmières qui travaillent dans les services d’obstétrique reçoivent une formation par simulation. Des exercices ponctuels sont également organisés tout au long de l’année et, si nécessaire, les prestataires peuvent recevoir une formation individuelle. Atrium a également fait appel à des conseillers patients pour apporter le point de vue des patients et a organisé des séances de travail collaboratives avec le laboratoire pour développer son protocole de transfusion massive.
Les dirigeants ont tiré plusieurs leçons clés de cette initiative, notamment l'importance de faire appel à des médecins et à des infirmières pour soutenir les nouveaux processus et assurer la formation au sein des unités et des équipes. Il est également essentiel de disposer de comités d'hémorragie obstétrique spécifiques à chaque unité afin d'examiner les tendances, d'identifier les lacunes et de mettre en œuvre des projets d'amélioration continue. Il est également essentiel de disposer d'une trousse d'outils d'hémorragie obstétrique standardisée, comprenant des chariots et des kits de médicaments.
Au début, les médecins et les infirmières avaient parfois du mal à croire qu’une telle perte de sang se produisait. « Nous devions leur montrer l’importance de la quantification, a déclaré Bell. Nous avons fait de grands progrès. Ce n’est même plus une question. Mais il a fallu beaucoup de renforcement. »
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