Pourquoi c'est important
En 2008, Don Berwick, Tom Nolan et John Whittington ont publié un article qui présentait pour la première fois ce qu’ils appelaient le triple objectif : améliorer simultanément la santé de la population, améliorer l’expérience des soins et réduire les coûts. Par la suite, certains leaders d’opinion ont estimé qu’il était important d’ajouter un quatrième objectif pour répondre soit au défi croissant de l’épuisement professionnel au sein du personnel de santé (c’est-à-dire l’épuisement, l’insatisfaction professionnelle et le cynisme), soit aux importantes inégalités présentes dans le domaine de la santé et des soins de santé.
Dans un récent article du JAMA Viewpoint , mes co-auteurs Shantanu Nundy, MD, MBA, et Lisa A. Cooper, MD, MPH, et moi-même avons proposé d’ajouter un quatrième objectif de bien-être et de sécurité de la main-d’œuvre et un cinquième objectif de promotion de l’équité en santé, car nous ne pouvons pas assurer la sécurité ou des soins de haute qualité pour tous sans ces objectifs supplémentaires.
Je ne défends pas le quintuple objectif à la légère. J’imagine que certains de ceux qui liront ceci ou qui ont lu notre article dans le JAMA ne seront pas certains que le fait d’aller au-delà du triple objectif soit une bonne idée. Au début, je n’en étais pas sûr non plus. J’ai posé beaucoup de questions que d’autres se posent sans doute : est-ce que proposer une extension du quintuple objectif ne fait qu’ajouter du bruit ? Est-ce que nous demandons trop à un système de santé déjà surchargé ? Le système de santé peut-il se concentrer sur autant de choses en même temps ? Devrions-nous ajouter d’autres objectifs alors que nous n’avons pas encore atteint le triple objectif initial et que l’épuisement des professionnels de santé est pire que jamais ?
En réfléchissant aux réponses à ces questions, j’en suis arrivée à la conclusion que le quintuple objectif est nécessaire précisément parce que nous n’avons pas encore atteint le triple objectif. Ma thèse est que le triple objectif n’est pas réalisable sans prêter attention à l’épuisement professionnel et aux inégalités dans le domaine des soins de santé. Nombre de ceux qui ont résisté à l’idée de donner la priorité au bien-être des travailleurs de la santé comme quatrième objectif ont constaté qu’il est manifestement impossible d’atteindre pleinement le triple objectif sans s’attaquer sérieusement à la sécurité et à la satisfaction des travailleurs. Et, à mesure que notre compréhension de ce qu’il faudra pour créer un meilleur système créateur de santé pour tous évolue, il devient de plus en plus évident que la poursuite explicite de l’équité en santé est fondamentale pour tous les autres objectifs.
Les scientifiques et les leaders qui ont évolué avant moi ont compris que nous n’arriverons pas là où nous voulons aller si nous ne nous fixons pas les bons objectifs. Lorsque nous construisons des systèmes, nous les construisons selon des spécifications basées sur des objectifs. Si nous n’incluons pas l’équité comme objectif explicite, nos choix de conception ne saisiront pas l’occasion d’intégrer l’équité dans tout ce que nous faisons.
Je prédis que faire de l’équité le cinquième objectif accélérera radicalement l’amélioration de la santé de la population, l’amélioration de l’expérience des soins, la réduction des coûts et l’amélioration de la sécurité et du bien-être des travailleurs. Pourquoi ? Considérez la part de la morbidité et de la mortalité excessives, de la mauvaise expérience des patients et des besoins non satisfaits qui se concentre parmi les populations marginalisées, sous-financées, privées de leurs droits et historiquement opprimées. Bon nombre des modes d’échec associés au triple objectif et au quadruple objectif (lorsque l’équité est laissée de côté) se concentrent là où les inégalités sont les plus prononcées.
Cinq points sur une étoile
Il est difficile de se rappeler à quel point le Triple Aim a rencontré de la résistance lors de son introduction il y a 14 ans. À l’époque, certains affirmaient qu’il était impossible de travailler à la réalisation des trois objectifs en même temps sans faire de compromis. Mais la proposition révolutionnaire du Triple Aim était que chaque objectif poursuivi simultanément renforçait les autres. Même les sceptiques ont découvert au fil du temps que c’est en poursuivant les objectifs ensemble que l’on progresse sur chacun d’eux.
Il en va de même pour l’équité. En faisant de l’équité un objectif indépendant – et non le sous-produit des autres objectifs –, on comprendra que chaque objectif renforce l’autre. Si nous dessinons le triple objectif comme un triangle et le quadruple objectif comme un carré ou une croix, nous pouvons considérer le quintuple objectif comme les points d’une étoile – une étoile polaire qui pourrait guider notre système de santé vers l’avenir. Il existe une connectivité entre tous les points. Les objectifs sont synergiques. Ils se complètent les uns les autres. Ils sont interdépendants.
J'ai récemment passé en revue certains travaux de Russell Ackoff. C'était un pionnier de la pensée systémique qui avait cette brillante façon d'expliquer des concepts complexes. Il donnait des conférences TED avant même qu'il n'y ait des conférences TED .
Dans certaines de ses conférences, il utilisait l'exemple d'une voiture pour poser des questions intéressantes : qu'est-ce qu'une automobile ? Quelle est la valeur d'une automobile ?
Ackoff a souligné que la valeur d'une voiture réside dans le fait qu'elle nous amène du point A au point B. Aucune pièce de voiture ne peut à elle seule faire cela. Il faut chacune des pièces.
Mais même en ayant toutes les pièces, ce n’est pas suffisant. Si je démonte une voiture et que je mets toutes les pièces dans une pièce, je ne peux plus transporter cette voiture du point A au point B. C’est l’assemblage de ces pièces d’une manière particulière et l’interaction entre elles qui créent la valeur pour le consommateur. En d’autres termes, un système est bien plus que la simple somme de ses parties.
C'est aussi l'histoire du Triple Objectif. C'est l'histoire du Quintuple Objectif. Les cinq objectifs créent quelque chose qui est plus que la somme de chaque objectif pris séparément.
Avant la publication de l’article du JAMA sur le quintuple objectif, j’ai discuté avec John Whittington et Don Berwick, les deux auteurs survivants du triple objectif original. Je réfléchissais à l’ambitieux discours de Don lors du Forum « Ten Teams » . Dans ce discours, Don exhortait les responsables du secteur de la santé à créer des équipes pour traiter un large éventail de déterminants de la santé, notamment la couverture de l’assurance maladie, la sécurité du logement et le droit de vote.
Il est sans doute épuisant de penser à cela dans le cadre de notre système actuel, qui consiste essentiellement à essayer de « tout faire pour tout le monde, pour toujours ». Nous échouerions dans l’écosystème actuel de la santé et des soins. Mais Don a raison : pour bien faire notre travail, les soins de santé doivent tenir compte des déterminants de la santé. C’est précisément pourquoi nous avons besoin d’une nouvelle boussole puissante pour nous guider vers un avenir fondamentalement différent.
Je ne sais pas exactement quelle forme prendra le système futur. Il est difficile aujourd’hui de prévoir l’avenir dans trois ou quatre mois, et encore moins au-delà, mais je sais que les cinq objectifs que sont la santé, l’expérience, les coûts, le bien-être du personnel et l’équité nous guideront vers cet avenir différent.
Note de l'éditeur : recherchez chaque mois davantage d'informations du président-directeur général de IHI, Kedar Mate, MD, ( @KedarMate ) sur la science de l'amélioration, la justice sociale, le leadership et l'amélioration de la santé et des soins de santé dans le monde.
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