La difusión es el proceso de tomar un cambio que ha tenido éxito en un contexto y utilizarlo en otro. Los esfuerzos de difusión exitosos requieren liderazgo, mejores ideas, una estrategia de configuración, comunicación, medición y retroalimentación.

Desde la perspectiva de quienes adoptan los cambios, deben pasar por el mismo proceso de probar, adaptar e implementar las ideas de cambio. Sin embargo, una estrategia de difusión organizacional bien diseñada, dotada de recursos y dirigida puede acelerar el camino hacia los resultados.

Los esfuerzos de difusión se beneficiarán del uso del ciclo PDSA . Los sistemas que adoptan el cambio necesitan planificar la mejor manera de adaptar el cambio a su unidad y determinar si el cambio resultó en la mejora prevista.

Ejemplo

• Implementación de un cambio: un nuevo formulario de conciliación de medicamentos se ha convertido en una práctica estándar en un hospital. El formulario está integrado en la historia clínica electrónica (EHR) y todo el personal nuevo está capacitado en él.
• Difundiendo un cambio: Otro hospital del sistema sanitario ha decidido utilizar el mismo formulario. Consultan al patrocinador del proyecto y al líder del equipo y los invitan a consultar con su equipo para descubrir qué aprendieron durante las fases de prueba e implementación para acelerar el trabajo de prueba e implementación del formulario en sus instalaciones.

Un cambio está listo para su implementación cuando el equipo de mejora haya completado lo siguiente:

• Probé el cambio, generalmente comenzando a pequeña escala y aumentando la escala según el aprendizaje de cada ciclo PDSA.
• Probó el cambio en diferentes condiciones para adaptarse al entorno local.
• Estableció una relación causal entre el cambio y el resultado deseado mediante la recopilación y el análisis de datos adecuados.

La implementación es un cambio permanente en la forma en que se realiza el trabajo y, como tal, implica integrar el cambio en el flujo de trabajo o el trabajo estándar dentro de una organización. Puede afectar la documentación, las políticas escritas, la contratación, la capacitación, la compensación y aspectos de la infraestructura de la organización que no están muy involucrados en la fase de prueba. La implementación también requiere el uso de ciclos PDSA .

Ejemplo

• Probando un cambio: tres enfermeras en diferentes turnos utilizan un nuevo formulario de pedido y conciliación de medicamentos.
• Implementación de un cambio: el nuevo formulario se convierte en una práctica estándar, el formulario antiguo se elimina del departamento, el nuevo formulario se agrega a los manuales y archivos informáticos relevantes, incluidos los materiales de orientación y capacitación para el nuevo personal.

Model for Improvement: ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA)

Una vez que un equipo ha identificado ideas de cambio comprobables, el siguiente paso es probarlas. El ciclo Plan-Do-Study-Act (PDSA) es un método para aprender cómo funciona el cambio en el entorno local: planificándolo, probándolo, observando los resultados y actuando sobre lo aprendido, los equipos pueden desarrollar su conocimiento sobre el potencial de un cambio para resultar en una mejora en su contexto local. Este es el método científico, utilizado para el aprendizaje orientado a la acción. La mayoría de los cambios requerirán muchos ciclos PDSA , planificados y ejecutados en una secuencia, para desarrollar un cambio, probarlo en diferentes condiciones y eventualmente implementarlo, si se demuestra que el cambio resulta en una mejora.

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Razones para probar los cambios

• Incrementar su creencia de que el cambio resultará en una mejora.
• Decidir cuál de varios cambios propuestos conducirá a la mejora deseada.
• Evaluar cuánta mejora se puede esperar del cambio.
• Decidir si el cambio propuesto funcionará en el entorno real de interés.
• Decidir qué combinaciones de cambios tendrán los efectos deseados en las medidas importantes de calidad.
• Evaluar costos, impacto social y efectos secundarios de un cambio propuesto.
• Minimizar la resistencia a la implementación.

Pasos del ciclo PDSA

Paso 1: Planificar

Planificar la prueba u observación, incluido un plan para la recopilación de datos.

• Indique el objetivo de la prueba.
• Indique las preguntas para las que se diseñará la prueba.
• Hacer predicciones sobre cuáles serán los resultados de la prueba (respuestas a las preguntas planteadas)
• Desarrollar un plan para probar el cambio. (¿Quién? ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Qué datos deben recopilarse?). Los primeros ciclos de PDSA deben tener un alcance lo más pequeño posible.

Paso 2: hacer

Ejecutar el plan.

• Realice la prueba según lo previsto.
• Documentar problemas y observaciones inesperadas.
• Comenzar el análisis de los datos.

Paso 3: estudiar

Analizar los datos y estudiar los resultados.

• Completa el análisis de los datos.
• Compare los datos y el resultado con sus predicciones.
• Resumir y reflexionar sobre lo aprendido.

Paso 4: actuar

Refinar el cambio, basándose en lo que se aprendió de la prueba.

• Determinar qué modificaciones se deben hacer.
• Prepare un plan para la próxima prueba.

Ejemplo de una primera prueba de cambio (ciclo PDSA )

Dependiendo de su objetivo, los equipos eligen cambios prometedores y utilizan ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA) para probar un cambio rápidamente, a menudo a pequeña escala al principio, ver cómo funciona y perfeccionar el cambio según sea necesario antes de probarlo. a una escala más amplia, e implementarlos si se demuestra que conducen a la mejora deseada.

El siguiente ejemplo muestra cómo un equipo comenzó con una prueba a pequeña escala.

Ejemplo de primer PDSA: visitas planificadas de pacientes diabéticos para apoyo en el control del azúcar en sangre

Objetivo: conocer cómo responden los pacientes cuando se les ofrece una cita para recibir apoyo en el control del azúcar en sangre.

Preguntas:

• ¿Cómo responderán los pacientes cuando se les pregunte?
• ¿Qué barreras podrían surgir con la programación?

Predicción: Los pacientes que tienen dificultades para controlar el nivel de azúcar en sangre estarán interesados ​​en programar una cita específica. Podremos encontrar un horario que funcione para el paciente y el educador en diabetes.

• Plan: Comenzaremos la prueba con un médico y un paciente. El martes, el Dr. J le preguntará a un paciente si desea obtener más información sobre cómo controlar su nivel de azúcar en sangre. El programador confirmará una cita con el educador en diabetes si dice que sí.
• Hacer: el Dr. J le preguntó a su primer paciente con diabetes el martes. El paciente estaba emocionado de programar la cita.
• Estudio: El paciente agradeció la oferta. Pudimos programar una cita dentro de una semana.
• Actuar: Aún no hay cambios en el proceso, pero tendremos que estar atentos a la carga de trabajo del educador en diabetes. Para el próximo ciclo de PDSA , el Dr. J preguntará a los siguientes cinco pacientes y trabajará con el programador para crear visitas planificadas para aquellos que digan que sí.

Consejos para probar cambios

• Planifique varios ciclos para probar un cambio y piense con un par de ciclos de antelación. Al diseñar una prueba, imagine al principio cuáles podrían ser las siguientes pruebas, dados los diversos hallazgos posibles en la fase de "Estudio" del ciclo PDSA . Por ejemplo, los equipos que están rediseñando los criterios de admisión el mismo día también deberían planificar cómo se aplicarán esos criterios.
• Reduzca el tamaño de la prueba. Por ejemplo, reduzca el número de personas involucradas en la prueba ("muestrear a los siguientes 10" en lugar de "obtener una muestra de 200") y la ubicación o duración de la prueba ("pruébela en el quirófano número 1 para uno semana"). Ser innovador para hacer factible la prueba.
• Elija cambios sencillos para las primeras pruebas y no reinvente la rueda. Busque los conceptos que parezcan más factibles y que tendrán el mayor impacto. Adopte o adapte cambios exitosos realizados en otros lugares; por ejemplo, en lugar de crear su propio protocolo de tratamiento, intente modificar el protocolo de otro hospital.
• Pruebe con voluntarios dispuestos.
• No intente lograr un consenso al realizar las pruebas, ya que esto puede retrasar sus esfuerzos y su aprendizaje. Cuando sea posible, elija cambios que no requieran un largo proceso de aprobación, especialmente durante la fase de prueba inicial. El consenso y la "aceptación" son necesarios para la implementación, pero no cuando se realizan pruebas.
• Pruebe en una amplia gama de condiciones (día de la semana, proveedor, etc.). Haga una prueba rápidamente; Pregunte: "¿Qué cambio podemos probar el próximo martes?"
• Recopile datos cuantitativos y/o cualitativos útiles durante cada prueba. Evite ralentizaciones técnicas, como esperar a que se instale un nuevo software, y en su lugar intente registrar mediciones de prueba y trazar tendencias con papel y lápiz.
• Reflexiona sobre los resultados de cada cambio. Después de realizar un cambio, un equipo debería preguntarse: ¿Qué esperábamos que sucediera? ¿Que paso? ¿Hubo consecuencias no deseadas? ¿Qué fue lo mejor de este cambio? ¿Lo peor? ¿Qué podríamos hacer a continuación? Con demasiada frecuencia, la gente evita reflexionar sobre el fracaso. Recuerde que los equipos suelen aprender lecciones muy importantes de las pruebas de cambio fallidas.
• Esté preparado para finalizar la prueba de un cambio. Si la prueba muestra que un cambio no conduce a una mejora, se debe suspender la prueba. Nota: Las pruebas de cambio "fallidas" son una parte natural del proceso de mejora. Si un equipo experimenta muy pocas pruebas de cambio fallidas, probablemente no esté superando demasiado los límites de la innovación.

Vinculación de pruebas de cambio

Probar los cambios es un proceso iterativo: la finalización de cada ciclo Plan-Do-Study-Act (PDSA) conduce directamente al inicio del siguiente ciclo.

Un equipo aprende de la prueba: ¿qué funcionó y qué no funcionó? ¿Qué debería conservarse, cambiarse o abandonarse? - y utiliza los nuevos conocimientos para planificar la próxima prueba. El equipo continúa vinculando pruebas de esta manera, refinando el cambio hasta que esté listo para una implementación más amplia.

Nota: Las personas están mucho más dispuestas a probar un cambio cuando saben que los cambios pueden modificarse y se modificarán según sea necesario. Vincular las pruebas de cambio ayuda a superar la resistencia natural de un individuo al cambio al desarrollar la confianza del personal en que los cambios ineficaces no serán obligatorios y hacer que los resultados sean observables.

Ejemplos de pruebas de cambio vinculadas

Reducir la duración de la estancia hospitalaria (LOS) para pacientes del departamento de urgencias (DE) con radiografías

• PDSA 1: Prueba de búsqueda rápida de radiografías de extremidades en un turno. Monitoree LOS para pacientes con rayos X y tasa de error. Revisar resultados con Radiología.
• PDSA 2: Revisar el proceso de documentación e intentar realizar una búsqueda rápida durante dos días.
• PDSA 3: Rediseñar el área de visualización y continuar con la vista rápida durante dos semanas.
• PDSA 4: Hacer una práctica estándar de un vistazo rápido y monitorear.

Probar múltiples cambios

​Por lo general, los equipos prueban más de un cambio a la vez. Todos los cambios tienen como objetivo lograr el mismo objetivo final. Los equipos deben desarrollar pruebas de cambio vinculadas, pasando de las pruebas a la implementación, para cada cambio, pensando en cómo es probable que interactúen los cambios.

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Ejemplo de prueba de múltiples cambios

Un equipo que trabaja para reducir el tiempo promedio de extubación de pacientes con injerto de derivación de arteria coronaria electivo (CABG) trabajó en varios cambios al mismo tiempo. Cada uno de los cambios pasó por varios ciclos vinculados Plan-Do-Study-Act (PDSA) que a menudo se denominan Rampa PDSA . A lo largo del proyecto, se recopilaron datos sobre el tiempo de extubación para determinar si los cambios estaban dando como resultado una mejora.

Cambio 1: estandarizar el manejo del dolor

Para poder extubar a tiempo, los pacientes no deben estar demasiado sedados. El equipo comenzó revisando los estándares existentes para el manejo del dolor posoperatorio. En lugar de utilizar la tradicional dosis alta de morfina, el equipo realizó una serie de ciclos PDSA para desarrollar, probar y, finalmente, implementar el uso de dosis más pequeñas y frecuentes. De esta manera, el dolor de los pacientes se controló adecuadamente, pero los pacientes estaban lo suficientemente despiertos como para ser extubados de forma segura.

Cambio 2: estandarizar el manejo de la anestesia

Los pacientes no pueden ser extubados si están muy sedados. El equipo ejecutó una serie de ciclos PDSA para desarrollar, probar y, finalmente, implementar que los anestesiólogos usaran dosis más bajas de sedantes para evitar que los pacientes permanecieran muy sedados mucho tiempo después de completarse la cirugía.

Cambio 3: Establecer un protocolo de destete y extubación rápido a cargo de enfermeras y terapeutas respiratorios.

El equipo realizó una serie de ciclos PDSA para desarrollar, probar y, finalmente, implementar un conjunto de criterios que los pacientes deben cumplir para poder ser extubados de manera segura, dados los cambios en la anestesia y el manejo del dolor.

Cambio 4: Reducir los retrasos en la obtención de resultados de gases en sangre arterial (ABG)

El equipo identificó retrasos en la obtención de resultados de ABG y parámetros de destete como barreras para la extubación temprana. Ejecutaron una serie de ciclos PDSA para desarrollar, probar y, finalmente, implementar, asignando un terapeuta respiratorio dedicado para obtener estos resultados.

Pregunta del Model for Improvement : ¿Qué cambio podemos hacer que resulte en una mejora?

Si bien no todos los cambios conducen a una mejora, toda mejora requiere un cambio. La capacidad de desarrollar, probar e implementar cambios es esencial para un individuo, grupo u organización que quiera mejorar.

La mejora a nivel de sistema generalmente requiere cambios fundamentales en el diseño del sistema que dan como resultado un mejor desempeño y resultados sin aumentar los costos, no solo soluciones rápidas para devolver el control del sistema o a un nivel anterior de desempeño.

Para responder a la tercera pregunta del Model for Improvement : ¿Qué cambio podemos hacer que resulte en una mejora? —Lo siguiente podría resultar útil:

• Examen cuidadoso del sistema existente (utilizando diagramas de flujo , por ejemplo)
• Exploración de los atributos actuales del sistema que obstaculizan un mejor rendimiento (un diagrama de causa y efecto podría ser útil)
• Investigación de mejores prácticas dentro y fuera de su organización para entender lo que es posible

Al generar ideas para cambios que resultarán en mejoras, la experiencia en la materia es valiosa. Las ideas pueden provenir de la literatura, del personal de los puntos de atención, de los clientes del sistema que se está mejorando, de los investigadores y de otros expertos, y deben adaptarse al contexto local. Desarrollar una teoría (o un modelo conceptual a veces representado en un diagrama de impulsores , por ejemplo) que organice y describa cómo los cambios resultarán en una mejora en el sistema es una parte clave para comenzar.

Otro conjunto útil de herramientas para identificar cambios son los “conceptos de cambio”: nociones o enfoques generales del cambio que se han encontrado útiles para desarrollar ideas específicas para cambios que conduzcan a mejoras. Combinar creativamente estos conceptos de cambio con conocimientos sobre temas específicos puede ayudar a generar ideas para las pruebas de cambio.

Dondequiera que encuentre sus ideas para el cambio, ejecute ciclos Plan-Do-Study-Act (PDSA) para probar un cambio o un grupo de cambios a pequeña escala para aprender cómo funcionan en su entorno local y ver si resultan en una mejora. Si es así, amplíe las pruebas e incorpore gradualmente muestras más grandes y bajo una variedad de condiciones hasta que esté seguro de que los cambios pueden y deben implementarse y adoptarse más ampliamente.

Los conceptos de cambio incluidos aquí fueron desarrollados por Associates in Process Improvement (consulte The Improvement Guide [Langley GJ, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. San Francisco: Jossey-Bass Publishers, Inc.; 2009] para obtener una lista de 72 conceptos de cambio, así como ejemplos de cómo se aplicaron en la mejora de procesos, tanto dentro como fuera de la atención sanitaria).

Ejemplos de categorías de conceptos de cambio

Eliminar residuos

En un sentido amplio, se puede considerar desperdicio como cualquier actividad o recurso de una organización que no agrega valor a un cliente externo. Algunos posibles ejemplos de desperdicio son materiales que se desechan, retrabajos de materiales y documentos, movimiento de artículos de un lugar a otro, inventarios, tiempo de espera en la fila, personas trabajando en procesos que no son importantes para el cliente, pasos extra o movimiento en un proceso, repetición de trabajo que otros han realizado previamente, especificación excesiva de materiales y requisitos, y más personal del necesario para satisfacer la demanda de productos y servicios.

Toyota es famosa por centrar la mejora en los siguientes "siete desperdicios":

• Desperdicio de sobreproducción
• Desperdicio de espera
• Desperdicio de transporte
• Desperdicio del propio procesamiento
• Desperdicio de inventario (stock)
• Desperdicio de movimiento
• Residuos de producir piezas o productos defectuosos.

Mejorar el flujo de trabajo

Los productos y servicios se producen mediante procesos. ¿Cómo fluye el trabajo en estos procesos? ¿Cuál es el plan para conseguir trabajo a través de un proceso? ¿Están organizados y priorizados los distintos pasos del proceso para obtener resultados de calidad a bajos costos? ¿Cómo podemos cambiar el flujo de trabajo para que el proceso sea menos reactivo y más planificado? Un diagrama de flujo es una gran herramienta para comprender sus procesos existentes y visualizar mejoras en el flujo de trabajo.

Optimizar el inventario

El inventario de todo tipo es una posible fuente de desperdicio en las organizaciones. El inventario requiere inversión de capital, espacio de almacenamiento y personas para manejarlo y realizar un seguimiento. En las organizaciones manufactureras, el inventario incluye la materia prima en espera de ser procesada, el inventario en proceso y el inventario de productos terminados. Para las organizaciones de servicios, la cantidad de trabajadores calificados disponibles es a menudo la cuestión clave del inventario. El inventario adicional puede generar costos más altos sin mejorar el desempeño de una organización. ¿Cómo podemos reducir los costos asociados con el mantenimiento del inventario? Comprender dónde se almacena el inventario en un sistema es el primer paso para encontrar oportunidades de mejora.

El uso de sistemas de extracción de inventario, como el "justo a tiempo", es una filosofía de operación de una organización para minimizar el desperdicio del inventario. En un sistema de servicio pull, la transición oportuna del trabajo de un paso del proceso a otro es la responsabilidad principal del proceso posterior (es decir, posterior). Esto contrasta con la mayoría de los sistemas push tradicionales, en los que la transición del trabajo es responsabilidad del proceso anterior (es decir, previo).

Cambiar el ambiente de trabajo

¿Qué haría que el entorno fuera más capaz de soportar la mejora? Ejemplos de conceptos de cambio para cambiar el ambiente de trabajo incluyen los siguientes:

• Invertir más recursos en la mejora
• Dar acceso a la gente a la información.
• Entrenamiento de la conducta
• Implementar entrenamiento cruzado
• Desarrollar alianzas y relaciones de cooperación.

Interfaz productor/cliente

Para beneficiarse de las mejoras en la calidad de los productos y servicios, el cliente debe reconocer y apreciar las mejoras. Muchas ideas de mejora pueden surgir directamente de un proveedor o de los clientes del productor. Muchos problemas en las organizaciones ocurren porque el productor no comprende los aspectos importantes de las necesidades de los clientes o porque los clientes no tienen claras sus expectativas de los proveedores. La interfaz entre productor/proveedor y sus clientes presenta oportunidades para aprender y desarrollar cambios que conducirán a mejoras.

Administrar el tiempo

Este antiguo concepto brinda la oportunidad de hacer del tiempo un punto focal para mejorar cualquier organización. Una organización puede obtener una ventaja competitiva al reducir el tiempo para desarrollar nuevos productos, los tiempos de espera para los servicios, los tiempos de entrega de pedidos y entregas y los tiempos de ciclo para todas las funciones de la organización. Muchas organizaciones han estimado que menos del cinco por ciento del tiempo necesario para fabricar y entregar un producto a un cliente se dedica realmente a producir el producto. El resto del tiempo lo dedicamos a poner en marcha o a esperar.

Centrarse en la variación

¡Todo varía! Pero, ¿cómo nos ayuda saber esto a desarrollar cambios que conduzcan a la mejora? Muchos problemas de calidad y costos en un proceso o producto se deben a la variación. El mismo proceso que produce el 95 por ciento de entregas a tiempo o buenos productos es el mismo proceso que produce el otro 5 por ciento de entregas tardías o malos productos. La reducción de la variación en tales casos mejorará la previsibilidad de los resultados (de hecho, puede superar las expectativas del cliente) y ayudará a reducir la frecuencia de resultados deficientes.

Prueba de error

Los errores ocurren cuando nuestras acciones no concuerdan con nuestras intenciones a pesar de que somos capaces de realizar la tarea. A menudo, tenemos que actuar rápidamente en una situación determinada o se nos exige que realicemos una serie de tareas de forma secuencial o incluso simultánea. Cometer estos deslices es parte del ser humano. Podríamos hacer cosas como:

• Olvidar ingresar información o ingresarla incorrectamente
• Omitir un paso en un proceso o hacerlo en la secuencia incorrecta
• Incluir la mercancía equivocada en un envío.
• Intenta usar algo de manera incorrecta
• Armar algo mal

Aunque estos errores o deslices son el resultado de acciones humanas, ocurren debido a la interacción de las personas con un sistema. Algunos sistemas son más propensos a errores que otros. Podemos reducir los errores rediseñando el sistema para que sea menos probable que las personas en el sistema cometan errores. Este tipo de diseño o rediseño del sistema se denomina prueba de errores.

Centrarse en el producto o servicio

¿Qué mejoras puedes hacer en el diseño del producto o servicio? Ejemplos de conceptos de cambio que se centran en el producto o servicio incluyen los siguientes:

• Personalización masiva
• Reducir el número de componentes.
• Cambiar el orden de los pasos del proceso.
• Diferenciar utilizando dimensiones de calidad

Pregunta del Model for Improvement : ¿Cómo sabremos que un cambio es una mejora?

La medición es una parte fundamental para saber si hemos marcado una diferencia, cuál es el impacto de los cambios, si hemos cumplido nuestro objetivo y las acciones futuras a tomar. Al seleccionar medidas, es vital incluir a las personas cuyas vidas se verán afectadas por la mejora para que tengan voz a la hora de decidir qué medidas son importantes desde su perspectiva. Si bien los objetivos a menudo se centran en un objetivo u objetivo cuantitativo, es importante medir su trabajo de mejora utilizando datos cuantitativos y cualitativos.

La medición para mejorar no debe confundirse con la medición para investigación. Esta diferencia se describe en la siguiente tabla.

Tres tipos de medidas

Utilice un conjunto de medidas (normalmente de 4 a 10) para realizar un seguimiento del cambio y el aprendizaje a lo largo del tiempo en diferentes áreas del sistema (o procesos). Los tres tipos de medidas comúnmente utilizadas incluyen: medidas de resultado, de proceso y de equilibrio.

Desglosar datos (estratificación) para mostrar posibles desigualdades sistémicas puede ser una estrategia importante para garantizar que los esfuerzos de mejora cierren, en lugar de mantener o ampliar, las brechas de equidad (por ejemplo, raza, etnia, ascendencia, idioma, orientación sexual, identidad de género).

Medidas de resultado

Volviendo al objetivo numérico dentro de la declaración del objetivo, la medida de resultado indica cómo está funcionando el sistema, específicamente el impacto en los clientes/pacientes. Normalmente hay una medida de resultado para una iniciativa de mejora y, en ocasiones, puede ser necesario dos.

Ejemplos:

• Para diabetes: nivel promedio de hemoglobina A1c para pacientes BIPoC con diabetes
• Para acceder: Número de días hasta la 3.ª cita disponible
• Para cuidados críticos: porcentaje de mortalidad no ajustada en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
• Para sistemas de medicación: Eventos adversos de medicamentos por 1000 dosis
• Para la salud de la población: número de niños menores de 10 años que padecen hambre

Medidas de proceso

¿Las piezas/pasos del sistema funcionan según lo previsto? ¿Estamos bien encaminados en nuestros esfuerzos por mejorar el sistema?

Ejemplos:

• Para diabetes: porcentaje de pacientes BIPoC cuyo nivel de hemoglobina A1c se midió dos veces en el último año
• Para acceder: Horas clínicas diarias promedio disponibles para citas
• Para cuidados críticos: porcentaje de pacientes con rondas intencionales completadas según lo programado
• Para la salud de la población: Número de niños menores de 10 años que reciben alimentación escolar

Medidas de equilibrio (observar un sistema desde diferentes direcciones/dimensiones)

¿Los cambios diseñados para mejorar una parte del sistema están causando nuevos problemas en otras partes del sistema?

Ejemplos:

• Para reducir el tiempo que los pacientes pasan con un ventilador después de la cirugía: asegúrese de que las tasas de reintubación no aumenten
• Para reducir la duración de la estancia de los pacientes en el hospital: asegúrese de que las tasas de reingreso no aumenten

Consejos para medidas efectivas

Trazar datos a lo largo del tiempo

La mejora requiere cambio y el cambio es, por definición, un fenómeno temporal. Se puede obtener mucha información sobre un sistema y cómo mejorarlo trazando datos a lo largo del tiempo, como datos sobre la duración de la estadía, el volumen, la satisfacción del paciente, y luego observando tendencias y otros patrones. El seguimiento de algunas medidas clave a lo largo del tiempo es la herramienta más poderosa que puede utilizar un equipo. [Ver información adicional a continuación.]

Busque utilidad, no perfección

Recuerde, la medición no es el objetivo; la mejora es el objetivo. Para avanzar al siguiente paso, un equipo necesita datos suficientes para saber si los cambios conducen a una mejora. Además, intente aprovechar las medidas existentes para las que el equipo ya está recopilando datos y sobre las que informa, para que también sea más fácil y no sea un trabajo adicional.

Usar muestreo

El muestreo es una forma sencilla y eficaz de ayudar a un equipo a comprender cómo se está desempeñando un sistema. En cirugía cardíaca, el volumen de pacientes suele ser lo suficientemente bajo como para permitir el seguimiento de medidas clave para todos los pacientes. Sin embargo, el muestreo puede ahorrar tiempo y recursos y, al mismo tiempo, realizar un seguimiento preciso del rendimiento. Por ejemplo, si no es fácil obtener datos precisos a través de bases de datos administrativas automatizadas, en lugar de monitorear continuamente el tiempo desde el cateterismo hasta la cirugía cardíaca, mida una muestra aleatoria de 10 a 20 pacientes de cirugía cardíaca por mes.

Ejemplo: utilizar muestreo

A continuación se muestra un ejemplo del uso del muestreo para medir el tiempo de traslado desde el departamento de emergencias (DE) a una cama de hospitalización.

El movimiento rápido desde el servicio de urgencias después de la decisión de admitir al paciente es un flujo crítico para ingresar a todo el sistema para la atención de emergencia del paciente. Representa la capacidad de los pacientes con diversas enfermedades de ingresar al sistema a través de la vía de ingreso más común.

Enfoque de muestreo: la medición constará de 6 recopilaciones de datos semanales de 25 pacientes cada una. Se pueden tomar muestras de los pacientes de varias formas, como por ejemplo de una de las tres formas que se describen a continuación:

• 5 pacientes por día durante 5 días de la semana (los pacientes deben ser consecutivos y al menos un día debe ser fin de semana)
• 25 pacientes consecutivos independientemente de cualquier día específico, excepto que debe incluir algunos ingresos de fin de semana
• Si hay menos de 25 admisiones por semana, el total de admisiones de la semana debe incluirse en la muestra.

El tiempo se mide desde la decisión de ingreso hasta la apariencia física del paciente en la habitación de internación. El destino no puede ser una "zona de espera", sino que debe ser una "cama de hospitalización real". La recolección de muestras debe realizarse en tiempo real, por lo que los miembros del equipo deben elaborar un proceso de recolección de datos para lograr este objetivo. Las recolecciones deben realizarse semanalmente y resumirse como el porcentaje de pacientes de la muestra que lograron la meta para esa semana. Es necesario recopilar datos de seis semanas y colocar seis puntos de datos en un gráfico de ejecución.

Integre la medición en la rutina diaria

Los datos útiles suelen ser fáciles de obtener sin depender de sistemas de información. No espere dos meses para recibir del departamento de sistemas de información datos sobre la duración media de la estancia hospitalaria de los pacientes. Desarrolle un formulario simple de recopilación de datos y haga que la recopilación de datos sea parte del trabajo de alguien. A menudo, unas cuantas medidas simples le brindarán toda la información que necesita.

Utilice datos cualitativos y cuantitativos

Además de recopilar datos cuantitativos, asegúrese de recopilar datos cualitativos, que suelen ser de más fácil acceso y muy informativos. Por ejemplo, preguntar al personal de enfermería cómo va el destete de la medicación o cómo mejorar el protocolo de sedación. O, para centrar sus esfuerzos en mejorar la satisfacción del paciente y su familia, pregunte a los pacientes y sus familias sobre su experiencia en el proceso de cirugía cardíaca.

Trazar datos a lo largo del tiempo

Trazar datos a lo largo del tiempo utilizando un gráfico de ejecución es una forma sencilla y eficaz de determinar si los cambios que está realizando conducen a una mejora. Anote el gráfico de ejecución para mostrar los cambios realizados.

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Pregunta del Model for Improvement : ¿Qué estamos tratando de lograr?

Las tres preguntas fundamentales del Modelo de mejora se pueden abordar en cualquier orden, aunque los equipos suelen comenzar con la primera pregunta: ¿Qué estamos tratando de lograr? — guiarlos en el establecimiento de objetivos.

Responder a las tres preguntas del modelo es un proceso iterativo: el equipo avanza y retrocede entre ellas a medida que los cambios en el pensamiento en una pregunta o el aprendizaje de los ciclos PDSA dan como resultado cambios en el pensamiento en otra.

Establecer un objetivo inicial es esencial para iniciar una iniciativa de mejora. Una organización no mejorará sin una intención clara y firme de hacerlo.

Elementos de una finalidad eficaz:

• que estamos mejorando
• Para qué fecha y cuánto queremos mejorar: con plazos determinados y mensurables (¿cuánto? ¿para cuándo?)
• Para/con quién estamos haciendo este trabajo: Definir la población específica cuyas vidas se verán afectadas por el esfuerzo de mejora.
• Dónde se está produciendo la mejora

Llegar a un acuerdo sobre el objetivo es crucial, al igual que asignar las personas y los recursos necesarios para lograrlo. Involucrar a las personas que más se beneficiarán de la mejora en el equipo de mejora y en la definición del objetivo.

Para ayudar a desarrollar los objetivos de los proyectos de mejora, las organizaciones de atención médica suelen utilizar los seis "Objetivos de mejora" generales descritos en el informe de 2001, Cruzando el abismo de la calidad: un nuevo sistema de salud para el siglo XXI :

• Seguro: Evitar lesiones a los pacientes por la atención que se pretende ayudarlos.
• Eficaz: combinar la atención con la ciencia; Evite el uso excesivo de atención ineficaz y la infrautilización de atención eficaz.
• Centrado en el paciente: Honre al individuo y respete la elección.
• Oportuna: Reducir la espera tanto de los pacientes como de quienes brindan atención.
• Eficiente: Reducir el desperdicio.
• Equitativo: Cerrar las brechas raciales y étnicas en el estado de salud.

Consejos para establecer objetivos

Codiseñar el objetivo

Asegúrese de que las personas que más se beneficiarán de la mejora sean miembros del equipo que define los objetivos. Los “clientes” del proceso, las personas con experiencias vividas y de vida y las partes interesadas de la comunidad que reciben atención tienen conocimientos sobre la experiencia de la atención, lo que es probable que tenga éxito y saben cómo involucrar a las personas en el cambio que el sistema de salud. no puede acceder solo.

Elija objetivos que cierren explícitamente las brechas de equidad

Observe por qué un grupo de personas puede estar experimentando resultados diferentes a los de otros grupos. Mencione explícitamente las barreras sistémicas como el racismo, la discriminación por edad, el idioma primario y otros factores que han llevado a los resultados inequitativos que busca abordar con el proyecto de mejora. Recuerde que mejorar para todos puede conducir a la igualdad pero no a la equidad, mientras que mejorar para aquellos con peores resultados beneficiará a todos.

Indique el objetivo claramente

Los equipos progresan mejor cuando sus objetivos son específicos, claros y simples. Los elementos esenciales de una declaración de objetivos incluyen:

• que estamos mejorando
• Para qué fecha queremos ver una mejora, idealmente expresada como mes y año (p. ej., “para octubre de 2028”) en lugar de como un marco de tiempo general (p. ej., “dentro de 10 meses”)
• Cuánto queremos mejorar (cómo sería el éxito), expresado en objetivos numéricos
• ¿Para/con quién estamos haciendo este trabajo?
• donde estamos haciendo el trabajo
• A veces también es útil explicar por qué.

Incluya objetivos numéricos cuando sea posible

Los equipos tienen más éxito cuando tienen objetivos claros y enfocados, idealmente con metas numéricas que indiquen claramente cómo sería el éxito. Esto ayuda a crear una plataforma ardiente para cambiar del rendimiento actual a un rendimiento mejorado.

Por ejemplo, el objetivo "Reducir los nacimientos prematuros entre las personas de raza negra que dan a luz" no es tan eficaz como "Reducir los nacimientos prematuros entre las personas de raza negra que dan a luz del 15% al ​​9% para agosto de 2025". Las metas numéricas también ayudan a los miembros del equipo a comenzar a pensar cuáles serán sus medidas de mejora, qué cambios podrían probar y qué nivel de apoyo necesitarán.

Sin embargo, las metas numéricas deben establecerse racionalmente: debe haber una línea clara entre la teoría de qué cambios probablemente resultarán en mejoras, los recursos asignados, el sistema de medición y las metas numéricas establecidas en la meta.

Establecer objetivos ambiciosos

Una meta "ampliada" es aquella que se debe alcanzar en un tiempo determinado. Establecer objetivos ambiciosos en una declaración de objetivos, como "Reducir los nacimientos prematuros entre las personas negras que dan a luz del 15% al ​​9% para agosto de 2025", comunica de forma inmediata y clara que mantener el status quo no es una opción.

Los líderes eficaces dejan claro que el objetivo no se puede alcanzar simplemente modificando el sistema existente. Una vez que esto queda claro, la gente comienza a buscar formas de rediseñar fundamentalmente el sistema actual y superar las barreras actuales para lograr los objetivos ambiciosos. Asegúrese de alinear los objetivos ambiciosos con el sistema identificado, el alcance de las ideas de cambio y los recursos disponibles para el equipo.

Tenga cuidado con la desviación del objetivo

Una vez que se ha fijado el objetivo, el equipo debe tener cuidado de no alejarse de él deliberadamente o "desviarse" inconscientemente. El objetivo ambicioso inicial "Reducir los nacimientos prematuros entre las personas de raza negra que dan a luz del 15% al ​​9% para agosto de 2025" puede convertirse en "Reducir los nacimientos prematuros entre las personas de raza negra que dan a luz al 12%", o el enfoque puede cambiar a algo diferente y menos explícito. , como "Mejorar la experiencia de las personas negras que dan a luz". Revisar el objetivo inicial no es necesariamente algo malo, siempre y cuando el cambio sea reconocido explícitamente por el equipo y las partes interesadas relevantes y el objetivo revisado incluya elementos de mejores prácticas.

Para evitar desviarse del objetivo, repita el objetivo continuamente. Comience cada reunión del equipo con una declaración explícita de objetivos: "Recuerde, nos estamos centrando en reducir los nacimientos prematuros entre las personas negras que dan a luz del 15 % al 9 % para agosto de 2025", y luego revise el progreso cuantitativamente a lo largo del tiempo.

Esté preparado para reenfocar el objetivo

Cada equipo necesita reconocer cuándo reenfocar su objetivo. Si el objetivo general del equipo es a nivel de sistema (por ejemplo, "Aumentar el acceso a la atención del cáncer para pacientes latinos reduciendo el tiempo de espera para las citas de 4 semanas a 2 semanas para enero de 2026"), los miembros del equipo pueden encontrar que centrarse por un tiempo en una parte más pequeña del sistema (por ejemplo, "Aumentar el acceso a la detección del cáncer de mama para pacientes latinos en un 30 % para mayo de 2025") les ayudará a alcanzar el objetivo deseado a nivel del sistema.

Nota: No confunda desviarse del objetivo o alejarse de un objetivo ambicioso (que generalmente no es una buena táctica) con decidir conscientemente trabajar en una parte más pequeña del sistema (que a menudo es una buena táctica).

Ejemplos de declaraciones de objetivos eficaces

• Mejorar la experiencia del paciente durante el parto para las parturientas negras, según lo medido por un aumento en el número de pacientes que informan que fueron escuchados del 25 % al 75 % para junio de 2024.
• Aumentar las tasas de detección del cáncer de colon entre pacientes mayores de 50 años que se identifican como chinos del 50 % al 70 % para mayo de 2025.
• Reducir el daño por el uso de anticoagulantes de la tasa actual de 1,8 por mil admisiones a menos de 1,4 en enero de 2025 y menos de 1 por mil admisiones en enero de 2026.
• Reducir el tiempo de espera para ver a un médico para todos los pacientes mayores de 65 años que se identifican como negros, indígenas o de color a menos de 15 minutos para julio de 2024.
• Aumentar el porcentaje de   pacientes cuyo idioma principal no es el inglés que son transferidos del departamento de emergencias a una cama de hospitalización dentro de 1 hora de la decisión de admitir del 25 % al 50 % para marzo de 2024
• Aumentar el porcentaje de pacientes mayores de 50 años que se autoidentifican como negros, indígenas o personas de color que son transferidos de un centro de internación a un centro de atención a largo plazo dentro de las 24 horas posteriores a que se considere que el paciente está listo para ser transferido, de 58 % al 75% para abril de 2026
• Reducir el promedio de días de ventilación mecánica entre 2 y 4 días por alta para noviembre de 2024
• Reducir los eventos adversos a medicamentos (AMA) por día de UCI en un 75 % (o un número absoluto de menos de 0,10 EAM por día de UCI) para diciembre de 2026.

El trabajo de mejora prospera en equipo. Las personas que participan en partes del proceso o sistema que se intenta mejorar aportarán perspectivas y conocimientos diversos para impulsar ideas de cambio más eficaces que tengan más probabilidades de mantenerse, al tiempo que se genera la voluntad de realizar mejoras.

Los equipos de mejora varían en tamaño y composición. Cada organización forma equipos que se adaptan a sus propias necesidades y a las necesidades del esfuerzo de mejora específico.

Primero, revise el propósito de la iniciativa de mejora (puede que tenga o no un objetivo específico cuando reúna al equipo).

En segundo lugar, considere el sistema que se relaciona con ese propósito: ¿Cuáles son los límites del sistema que se verán afectados por los esfuerzos de mejora?

En tercer lugar, asegúrese de que el equipo incluya miembros que estén familiarizados con todas las diferentes partes del proceso (líderes, gerentes y administradores, así como aquellos que trabajan en el proceso, incluidos médicos, farmacéuticos, enfermeras, personal de atención y otros expertos en la materia).

Considere qué “clientes” o individuos con experiencia vivida y vivida tienen más probabilidades de beneficiarse de la mejora e involúcrelos como miembros del equipo.

Al formar un equipo de mejora, es fundamental aplicar una perspectiva de equidad. Algunas preguntas que se pueden plantear desde una perspectiva de equidad son las siguientes:

• ¿Quién está invitado a contribuir con sus aportes al esfuerzo de mejora para identificar el resultado deseado, las medidas y las ideas de cambio?
• ¿De quién es la experiencia que se valora? Las personas que se ven más afectadas por la oportunidad de mejora deben estar representadas en el equipo que diseña el trabajo y, idealmente, durante todo el ciclo de vida de la iniciativa de mejora.
• ¿Están representadas las personas que participan en las distintas partes del proceso? ¿Quiénes faltan?

Por último, cada equipo necesita un patrocinador ejecutivo que asuma la responsabilidad de alinear el proyecto con la estrategia organizacional, aliviar cuellos de botella, asignar recursos y apoyar la oportunidad de mejora.

Roles del equipo

Los equipos eficaces incluyen miembros que representan diferentes conocimientos y experiencias del sistema: liderazgo del sistema, experiencia técnica o temática, líder diario o propietario del proceso y experiencia del usuario o cliente. Puede haber una o más personas en el equipo con cada tipo de experiencia, o una persona puede tener experiencia en más de un área, pero todas las áreas deben estar representadas en el equipo para impulsar con éxito la mejora.

Experiencia en el Proceso/Sistema

Incluya a miembros del equipo que tengan conocimiento del proceso o sistema que se está mejorando y que representen una variedad de perspectivas (por ejemplo, pacientes, proveedores). Piense en el usuario final y diseñe en conjunto con esas personas en lugar de hacerlo para ellas. El equipo también necesita a alguien con suficiente autoridad en la organización para probar e implementar un cambio y que comprenda tanto las implicaciones clínicas de los cambios propuestos como las consecuencias que dicho cambio podría tener en otras partes del sistema.

Líder del día a día o propietario del proceso

El propietario del proceso suele ser el líder del equipo de mejora diaria. Un líder diario es el impulsor del proyecto, se asegura de que se implementen las pruebas y supervisa la recopilación de datos. Es importante que esta persona comprenda no solo los detalles del sistema, sino también los diversos efectos de realizar cambios en el sistema. Una vez que finaliza el proyecto de mejora, el propietario del proceso continúa participando en la implementación y el mantenimiento de la mejora.

Experiencia con métodos de mejora

Al menos un miembro del equipo debe tener experiencia con métodos de mejora, por ejemplo, a través de la participación en iniciativas anteriores de mejora de la calidad (QI) o mediante capacitación formal en QI. Un miembro del equipo con experiencia en métodos de mejora puede brindar apoyo técnico adicional ayudando al equipo a determinar qué medir, colaborando en el diseño de herramientas de medición simples y efectivas y brindando orientación sobre la recopilación, interpretación y visualización de datos.

Experiencia técnica/clínica/en la materia

Los expertos en la materia tienen experiencia en áreas relevantes para el proyecto de mejora. Es posible que no puedan asistir a todas las reuniones de equipo (en el ámbito de la atención sanitaria, esto es especialmente cierto en el caso de los médicos, que están muy ocupados), pero se los debe consultar y comprometer en la medida en que estén dispuestos y sean capaces de hacerlo.

Patrocinador del proyecto (líder del sistema)

Además de los miembros que trabajan en la lista anterior, un equipo de mejora exitoso necesita un patrocinador, alguien con autoridad ejecutiva que pueda servir de enlace con otras áreas de la organización, servir como vínculo con la alta gerencia y los objetivos estratégicos de la organización, proporcionar recursos y superar barreras en nombre del equipo, y brindar responsabilidad a los miembros del equipo. El patrocinador no es un participante diario en las reuniones y pruebas del equipo, pero necesita revisar el progreso del equipo de manera regular.

Ejemplo de equipo: mejora de la atención en las consultas

Objetivo: Mejoraremos la atención para todos los pacientes con enfermedades crónicas realizando mejoras en nuestra clínica de modo que las medidas de la experiencia del paciente (específicamente el porcentaje que informa que son escuchados y tratados con respeto) para los pacientes que se autodefinen como negros, indígenas o personas de color aumente del 25% al 75% en 18 meses.

Equipo:

• Experto técnico: ____, MD, médico en la clínica de atención primaria del centro de la ciudad
• Líder diario: ____, enfermera registrada, gerente de la clínica de atención primaria del centro de la ciudad
• Miembros del equipo:
  • Educador del paciente
  • Asistente médico
  • Auxiliar administrativo/programador
  • Experto en calidad
  • De dos a cinco pacientes que se autodefinen como negros, indígenas o personas de color y sus familiares.
• Patrocinador: ______, MD, Director médico de prácticas de atención primaria

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Fecha de revisión: septiembre de 2023

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