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• O Instituto NARBHA
• Medicina da Universidade de Chicago
• Saúde da UCSF
• Universidade de Arkansas para Ciências Médicas (UAMS)
• Plano de Saúde Urbana
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Conselheiros

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Donald Berwick, MD, MPP, FRCP , Presidente Emérito e Membro Sênior do Institute for Healthcare Improvement (IHI), também é ex-Administrador dos Centers for Medicare & Medicaid Services. Pediatra de formação, o Dr. Berwick atuou no corpo docente da Harvard Medical School e da Harvard School of Public Health, e nas equipes do Boston's Children's Hospital Medical Center, Massachusetts General Hospital e Brigham and Women's Hospital. Ele também atuou como Vice-Presidente da US Preventive Services Task Force, o primeiro "Membro Independente" do Conselho de Curadores da American Hospital Association e Presidente do National Advisory Council da Agency for Healthcare Research and Quality. Ele atuou por dois mandatos no Conselho de Administração do Institute of Medicine (IOM), foi membro do Global Health Board do IOM e atuou na Comissão Consultiva do Presidente Clinton sobre Proteção ao Consumidor e Qualidade no Setor de Saúde. Reconhecido como uma autoridade líder em qualidade e melhoria de assistência médica, o Dr. Berwick recebeu vários prêmios por suas contribuições. Em 2005, ele foi nomeado "Honorary Knight Commander of the British Empire" por Sua Majestade, a Rainha Elizabeth II, em reconhecimento ao seu trabalho com o British National Health Service. O Dr. Berwick é autor ou coautor de mais de 160 artigos científicos e seis livros. Atualmente, ele atua como palestrante no Department of Health Care Policy na Harvard Medical School.

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Jill Duncan, RN, MS, MPH, Vice-Presidente, Institute for Healthcare Improvement (IHI), supervisiona o portfólio de educação global, desenvolvimento profissional e treinamento do IHI, bem como as Parcerias Estratégicas do IHI com sede nos EUA e uma rede global de Parceiros. Além disso, ela lidera a Aliança de Liderança do IHI com sede nos EUA e é responsável pelo sucesso de equipes globais no suporte a redes robustas baseadas em relacionamentos em todas as comunidades do IHI . A Sra. Duncan é uma parceira ativa, facilitadora e consultora de esforços em larga escala focados em liderança, bem-estar da força de trabalho, melhoria da qualidade clínica e redes de aprendizagem. Suas responsabilidades anteriores no IHI incluem operações diárias e planejamento estratégico para a IHI Open School, liderança para uma série de iniciativas orientadas a resultados e o design e desenvolvimento de programação de desenvolvimento da força de trabalho. A Sra. Duncan extrai de seu aprendizado como Especialista Clínica em Enfermagem, líder de qualidade, educadora de enfermagem e provedora de cuidados de linha de frente. Ela recebeu seu diploma de graduação em enfermagem pela Georgetown University e seu mestrado em ciências e mestrado em saúde pública pela University of Illinois Chicago.

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Kedar Mate, MD , é presidente e diretor executivo do Institute for Healthcare Improvement (IHI), presidente do IHI Lucian Leape Institute e membro do corpo docente do Weill Cornell Medical College. Seu trabalho acadêmico se concentrou em design de sistemas de saúde, qualidade de assistência médica, estratégias para alcançar mudanças em larga escala e abordagens para melhorar o valor. Anteriormente, o Dr. Mate trabalhou na Partners In Health, na Organização Mundial da Saúde, no Brigham and Women's Hospital e atuou como diretor de inovação e educação do IHI. Ele publicou vários artigos revisados ​​por pares, capítulos de livros e white papers e recebeu várias honrarias, incluindo atuar como Soros Fellow, Fulbright Specialist, Zetema Panelist e Aspen Institute Health Innovators Fellow. O Dr. Mate se formou na Brown University com um diploma em História Americana e na Harvard Medical School com um diploma em medicina. Você pode segui-lo no Twitter em @KedarMate.

Aviso Legal: Consistente com a política do IHI, espera-se que o corpo docente deste programa divulgue no início de suas apresentações quaisquer interesses econômicos ou outros interesses pessoais que criem, ou possam ser percebidos como criadores de um conflito relacionado ao material discutido. A intenção desta divulgação não é impedir que um palestrante com um relacionamento financeiro ou outro significativo faça uma apresentação, mas sim fornecer aos ouvintes informações sobre as quais eles possam fazer seus próprios julgamentos.

A menos que indicado de outra forma abaixo, cada apresentador forneceu informações de divulgação completas, não pretende discutir um uso não aprovado/investigativo de um produto/dispositivo comercial e não tem nenhuma relação financeira significativa a divulgar. Se usos não aprovados de produtos forem discutidos, espera-se que os apresentadores divulguem isso aos participantes.

Esgotamento, sofrimento moral, dano moral e fadiga por compaixão na força de trabalho da área da saúde continuam a prejudicar o bem-estar e a saúde mental dos profissionais da área da saúde, contribuindo significativamente para os desafios de retenção e escassez de pessoal, além de levar a impactos negativos na qualidade da assistência médica, na segurança da força de trabalho , na segurança do paciente e na experiência do paciente.

Líderes eficazes em assistência médica em todos os níveis buscam entender esses principais fatores de esgotamento e problemas de saúde mental, fazendo parcerias com profissionais de saúde em projetos conjuntos e liderando esforços de melhoria da qualidade para lidar com eles.

As características de uma força de trabalho de saúde próspera são bem compreendidas: os funcionários mais alegres, engajados e produtivos se sentem física e psicologicamente seguros, percebem pertencimento, apreciam o significado e o propósito de seu trabalho, têm alguma escolha e controle sobre seu tempo, vivenciam camaradagem com outros no trabalho e percebem que sua vida profissional é justa e equitativa.

Os profissionais que se aperfeiçoam podem aproveitar métodos comprovados para criar um ambiente de trabalho positivo que crie essas condições e garanta o comprometimento em oferecer cuidados de alta qualidade aos pacientes, mesmo em momentos estressantes.

O IHI visa integrar o bem-estar da força de trabalho, a segurança da força de trabalho e a segurança do paciente , com base em evidências, ciência e métodos de melhoria, para garantir que cada paciente receba cuidados seguros, confiáveis, eficazes e equitativos de uma força de trabalho de saúde totalmente capacitada.

Operar em um ambiente seguro, física e mentalmente, é crucial para a preparação individual para os desafios manuais e cognitivos que caracterizam os fluxos de trabalho de assistência médica. A segurança da força de trabalho reconhece o imperativo de proteger os membros da força de trabalho de danos físicos para que eles possam fornecer cuidados de alta qualidade, e reconhece a importância vital da segurança psicológica e emocional para o engajamento, comunicação e colaboração eficaz para fornecer cuidados ao paciente com segurança.

Conforme descrito em Safer Together: A National Action Plan to Advance Patient Safety , as organizações de saúde em todos os ambientes de atendimento podem otimizar o desempenho da força de trabalho e resultados seguros e de alta qualidade por meio de:

• Garantir que os ambientes de trabalho estejam livres de riscos físicos
• Buscando aprender com eventos de danos à força de trabalho em paralelo aos eventos de danos aos pacientes
• Moldando uma cultura de segurança para pacientes e trabalhadores
• Criação de ambientes de trabalho psicologicamente seguros
• Promover percepções de pertencimento na força de trabalho por meio da ativação de uma cultura justa em todos os níveis
• Promover um ambiente livre de preconceitos apoiado pela diversidade, equidade e inclusão em toda a força de trabalho em todos os níveis, o que contribui para a segurança psicológica e emocional e para o pertencimento

O IHI tem como objetivo integrar a segurança da força de trabalho, o bem-estar da força de trabalho e a segurança do paciente , com base em evidências, ciência e métodos de melhoria, para garantir que cada paciente receba cuidados seguros, confiáveis, eficazes e equitativos de uma força de trabalho de saúde totalmente capacitada.

Apesar dos grandes avanços na assistência médica, muitos sistemas de assistência médica ao redor do mundo enfrentam o mesmo conjunto de desafios de qualidade e segurança, incluindo a abordagem muito comum de “qualidade reativa” que não produz mudanças transformadoras.

Em contraste, a abordagem Whole System Quality do IHI é mais proativa, holística e estratégica, ajudando as organizações a antecipar e mitigar riscos e integrar suas atividades de qualidade. Whole System Quality informa uma abordagem estratégica de qualidade e transformação organizacional em toda a organização.

A Whole System Quality é baseada em três atividades de qualidade inter-relacionadas — planejamento de qualidade, controle de qualidade e melhoria de qualidade — que permitem que os sistemas de saúde desenvolvam as estruturas e capacidades necessárias para avançar de forma sustentável em direção a um melhor atendimento às necessidades dos clientes, eliminando de forma confiável defeitos de qualidade e segurança e construindo uma verdadeira resiliência no sistema.

Quando implantado com sucesso, o Whole System Quality muda uma organização de assistência médica de uma posição na qual o departamento de qualidade vem para o "resgate" quando um evento ocorre, para uma que identifica proativamente os pontos de risco em tempo real e os mitiga antes que o evento ocorra.

O IHI articulou pela primeira vez o Triple Aim em 2008 como uma provocação e destino final para os sistemas de saúde de alto desempenho do futuro. Nos anos subsequentes, o Triple Aim evoluiu para incluir também um foco no bem-estar da força de trabalho da assistência médica e no avanço da equidade em saúde — conhecido como Quintuple Aim . Nesta época de rápida transformação dos ecossistemas de assistência médica, esta estrutura abrangente forneceu aos líderes uma North Star à medida que eles criam novos modelos de assistência baseados em valor e centrados na equidade para populações que são cada vez mais heterogêneas e complexas.

O IHI está ajudando parceiros a entender e estratificar as necessidades de suas populações, a ativar essas populações para melhorar sua saúde e a mapear e utilizar todos os ativos em suas comunidades para atingir resultados equitativos. Nós convocamos redes de aprendizagem para compartilhar as melhores práticas e abordagens comprovadas, e desenvolvemos capacidade dentro das organizações para melhoria da saúde da população e da comunidade.

O foco do IHI em populações inclui:

• Novos modelos de gestão da saúde populacional
• Alterar pacotes para dar suporte a segmentos populacionais específicos
• Grandes campanhas e outras iniciativas de saúde populacional para melhorar os resultados populacionais em grande escala, com foco particular no avanço da equidade
• Orientação estratégica para ambas as organizações que promovem a saúde da população e os esforços de múltiplas partes interessadas para melhorar a saúde e o bem-estar nas comunidades
• Ampliar o alcance e o impacto através da criação de capacidade e competências para a melhoria da saúde da população e da comunidade
• Fornecer avaliação, design e capacidade para estratégias de qualidade abrangentes para nações e outros grandes sistemas de saúde

No centro do trabalho do IHI está a ciência da melhoria — uma ciência aplicada que enfatiza a inovação, os testes de ciclo rápido no campo e a disseminação para gerar aprendizado sobre quais mudanças, em quais contextos, produzem melhorias.

Seja no trabalho diário, nos processos departamentais ou em todo um sistema, a aplicação de métodos de melhoria pode levar a melhores resultados e experiências de saúde para nossos pacientes, bem como a uma força de trabalho mais eficaz e alegre.

O IHI oferece uma variedade de oportunidades para indivíduos, equipes e organizações aprenderem métodos de melhoria, incluindo programas presenciais e online, bem como ferramentas e outros recursos.

Diferenças sistêmicas, evitáveis, previsíveis e injustas em acesso, tratamento e resultados entre indivíduos e entre populações devem ser particularmente preocupantes para os melhoradores de qualidade. Esses tipos de diferenças são frequentemente chamados de desigualdades ou disparidades.

As desigualdades são o pior tipo de variação indesejada em um sistema — variação ligada à história e realidade complicadas do racismo, classismo, sexismo, capacitismo, idade e outras formas de opressão. Os melhoradores de qualidade têm um papel a desempenhar e ferramentas a usar em sistemas de saúde e comunidades para acabar com as desigualdades.

Em parceria com especialistas e organizações de saúde em todo o mundo, o IHI inova abordagens que transformam a segurança dos pacientes e da força de trabalho, eliminam danos e salvam vidas de forma demonstrável, além de desenvolver capacidades e competências para a força de trabalho da saúde, a fim de permitir melhoria contínua, disseminação e sustentabilidade da segurança em todos os ambientes de atendimento.

Conforme descrito em Safer Together: National Action Plan to Advance Patient Safety , o IHI busca promover uma abordagem sistêmica total para a segurança: integração da ciência da segurança e princípios de alta confiabilidade para mitigar e prevenir riscos; líderes comprometidos que fomentem uma cultura de segurança e garantam a segurança e o bem-estar da força de trabalho; engajamento significativo de pacientes e familiares para coprojetar a segurança; e sistemas de aprendizagem que melhorem continuamente e permitam que a segurança se propague dentro e fora das organizações.

O IHI tem como objetivo integrar a segurança do paciente, a segurança da força de trabalho e o bem-estar da força de trabalho , com base em evidências, ciência e métodos de melhoria, para garantir que cada paciente receba cuidados seguros, confiáveis, eficazes e equitativos de uma força de trabalho de saúde totalmente capacitada.

A Ferramenta de Autoavaliação, um recurso suplementar ao Plano de Ação Nacional para Promover a Segurança do Paciente , auxilia líderes e organizações de saúde a decidir por onde começar com as recomendações e táticas apresentadas no Plano de Ação Nacional.

A Ferramenta de Autoavaliação é organizada pelas quatro áreas fundamentais inter-relacionadas, descritas no Plano de Ação Nacional, para desenvolver uma abordagem de sistemas totais para promover a segurança do paciente: Cultura, Liderança e Governança; Engajamento do Paciente e da Família; Segurança da Força de Trabalho; e Sistema de Aprendizagem. As perguntas de autoavaliação representam uma seleção e síntese de elementos detalhados no Plano de Ação Nacional completo e podem, portanto, fornecer uma representação parcial do estado atual dos esforços de segurança do paciente de uma organização.

Quem deve preencher a autoavaliação?

• A autoavaliação destina-se principalmente a organizações de prestação de serviços de saúde para ser usada como uma ferramenta de aprendizagem organizacional e para monitorar o progresso dos esforços de melhoria da segurança ao longo do tempo.
• A avaliação não pretende servir como uma revisão abrangente do programa ou cultura de segurança de uma organização, nem se destina a comparações ou benchmarking entre organizações.
• Veja a seção Instruções abaixo para mais detalhes.

Acesse a Ferramenta de Autoavaliação em PDF ou Online

A Ferramenta de Autoavaliação está disponível como um documento PDF para download e em formato online.*

Download

Vá para a ferramenta de autoavaliação online

*Observação importante sobre a ferramenta de autoavaliação online:
É recomendável que você conclua a avaliação on-line e insira os resultados após as discussões da sua equipe (veja as Instruções adicionais abaixo). Após concluir a avaliação on-line, você tem a opção de baixar um relatório que exibe suas respostas de várias maneiras para ajudar a comunicar o estado atual e o progresso da sua organização para várias partes interessadas. O relatório das suas respostas de avaliação on-line só pode ser baixado no momento em que elas são inseridas; depois que você sair da avaliação on-line, não poderá retornar à mesma avaliação para baixar um relatório das suas respostas.

Instruções para a ferramenta de autoavaliação

As instruções completas para usar a Ferramenta de Autoavaliação estão disponíveis no documento PDF para download e também resumidas abaixo.

• Antes de iniciar a autoavaliação, é recomendável que você leia Safer Together: A National Action Plan to Advance Patient Safety (Plano de Ação Nacional).
• Estabelecer uma equipe interdisciplinar dentro da organização que trabalhará em conjunto para implementar as recomendações do Plano de Ação Nacional.
• As organizações podem preencher esta ferramenta de avaliação em equipe ou optar por que os membros da equipe revisem as informações de forma independente e depois se reúnam para discutir suas respostas.
• Depois que a avaliação estiver concluída e revisada, a equipe desenvolve um plano de ação para melhoria, incluindo a identificação de funções e responsabilidades.
• A equipe então planeja reuniões regulares ou pontos de conexão para acompanhamento, revisão e revisões do plano de ação, conforme necessário.

Avaliar e pontuar

• Para cada linha nas tabelas a seguir, selecione a declaração que melhor representa (ou é mais reflexiva) do estado atual dos esforços de segurança da sua organização com base na sua perspectiva individual ou da equipe. Para qualquer item em que possa haver incerteza, consulte colegas para obter mais informações e insights para determinar a melhor resposta.
• Em cada linha, para cada declaração selecionada, escreva o número da pontuação correspondente (anotado no cabeçalho da coluna) na caixa Pontuação da Linha . Por exemplo, se a equipe selecionou “Metas de segurança desenvolvidas. Algumas metas são acompanhadas por um plano de ação e métricas associadas.” na primeira linha da seção Cultura, Liderança e Governança, escreva “1” na caixa Pontuação da Linha.
• A pontuação total é a soma das pontuações das linhas de cada seção.

Interpretar resultados de pontuação

• Use a matriz Interpreting the Total Score para cada seção para determinar o estado atual dos esforços de segurança da sua organização e ações recomendadas para promover a segurança do paciente. Com base nas ações recomendadas, a equipe interdisciplinar desenvolve um plano de melhoria com etapas de ação e métricas claras.
• Ao determinar onde começar, pode ser útil revisar as linhas com as pontuações mais baixas. Anote as ideias na seção Oportunidades para Melhoria abaixo da matriz.
• Para obter informações adicionais sobre as recomendações e recursos relacionados, consulte o Plano de Ação Nacional e o Guia de Recursos de Implementação que o acompanha.

Uma abordagem de sistemas totais para a segurança

Apesar do esforço substancial nos últimos 20 anos, danos evitáveis ​​na assistência médica continuam sendo uma grande preocupação nos Estados Unidos. Embora muitas práticas recomendadas eficazes e baseadas em evidências relacionadas à redução de danos tenham sido identificadas, elas raramente são compartilhadas nacionalmente e implementadas efetivamente em várias organizações.

Reduzir danos evitáveis ​​requer um esforço concertado, persistente e coordenado de todas as partes interessadas, e uma abordagem de sistemas totais para a segurança. A segurança total dos sistemas requer coordenação em muitos níveis, o que, por sua vez, necessita de colaboração robusta entre todas as partes interessadas.

Ao aproveitar o conhecimento e as percepções de agências federais influentes, organizações líderes em assistência médica, defensores de pacientes e familiares e especialistas respeitados do setor em um conjunto de recomendações práticas e eficazes, o Plano de Ação Nacional fornece uma direção clara para fazer avanços significativos em direção a cuidados mais seguros e redução de danos em todo o continuum de cuidados .

Ao planejar e investir juntos, mobilizar recursos juntos, aprender juntos e compartilhar lições aprendidas, podemos promover mudanças significativas e promover a meta de criar o atendimento de saúde mais seguro para os pacientes e aqueles que cuidam deles.

Mais seguros juntos: um plano de ação nacional para promover a segurança dos pacientes

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Mais seguros juntos: um plano de ação nacional para promover a segurança do paciente destaca os insights coletivos de 27 organizações líderes que compõem o National Steering Committee for Patient Safety, que estão unidas em seus esforços para alcançar cuidados verdadeiramente mais seguros e reduzir danos aos pacientes e àqueles que cuidam deles.

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O relatório reúne o conhecimento e as percepções dos membros do National Steering Committee for Patient Safety (NSC), incluindo agências federais influentes, importantes organizações de assistência médica, consultores de pacientes e familiares e especialistas respeitados do setor, em um conjunto de recomendações práticas e eficazes para promover a segurança do paciente.

O Plano de Ação Nacional se concentra em quatro áreas fundamentais e interdependentes, priorizadas como essenciais para criar a segurança total dos sistemas. As recomendações nessas quatro áreas se baseiam no corpo substancial de experiência, evidências e lições aprendidas que o NSC reuniu e testará e implementará em conjunto para permitir refinamentos futuros à medida que nossa compreensão, experiência e evidências evoluem ao longo do tempo.

Plano de Ação Nacional: 17 Recomendações para Promover a Segurança do Paciente

Cultura, Liderança e Governança

1. Garantir que a segurança seja um valor fundamental demonstrado.

2. Avaliar capacidades e comprometer recursos para promover a segurança.

3. Compartilhe amplamente informações sobre segurança para promover a transparência.

4. Implementar governança e liderança baseadas em competências.

Envolvimento do paciente e da família

5. Estabelecer competências para todos os profissionais de saúde para o envolvimento de pacientes, familiares e parceiros de cuidados.

6. Envolver pacientes, familiares e parceiros de cuidados na coprodução do cuidado.

7. Incluir pacientes, familiares e cuidadores nos esforços de liderança, governança, segurança e melhoria.

8. Garantir o envolvimento equitativo de todos os pacientes, familiares e parceiros de cuidados.

9. Promova uma cultura de confiança e respeito pelos pacientes, familiares e parceiros de cuidados.

Segurança da força de trabalho

10. Implementar uma abordagem sistêmica para a segurança da força de trabalho.

11. Assumir a responsabilidade pela segurança física e psicológica e por um ambiente de trabalho saudável que promova a alegria da força de trabalho da área da saúde.

12. Desenvolver, fornecer recursos e executar programas prioritários que promovam de forma equitativa a segurança da força de trabalho.

Sistema de Aprendizagem

13. Facilitar a aprendizagem intra e interorganizacional.

14. Acelerar o desenvolvimento das melhores redes possíveis de aprendizagem em segurança.

15. Iniciar e desenvolver sistemas para facilitar a educação e o treinamento interprofissional sobre segurança.

16. Desenvolver metas compartilhadas para segurança em todo o continuum de cuidados.

17. Acelerar a coordenação, colaboração e cooperação em segurança em todo o setor.

Ferramenta de autoavaliação

A Self-Assessment Tool, um recurso suplementar ao National Action Plan, auxilia líderes e organizações a decidir por onde começar. Saiba mais sobre a Self-Assessment Tool online .

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Guia de Recursos de Implementação

O Guia de Recursos de Implementação, um recurso suplementar ao Plano de Ação Nacional, detalha táticas específicas e recursos de apoio para implementar as recomendações do Plano de Ação Nacional.

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Declaração para promover a segurança do paciente

Em maio de 2022, o NSC emitiu a Declaração para Promover a Segurança do Paciente para instar os líderes de saúde em todo o espectro de cuidados a se comprometerem novamente a promover a segurança do paciente e da força de trabalho com uma abordagem sistêmica total, conforme apresentado no Plano de Ação Nacional.

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